皮-质-醇-增-多-症讲义

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皮质醇增多症

1肾上腺大体形态:肾上腺位于两侧肾脏上极，左右各一，右侧扁平为三角形，左侧半月形；由皮质和髓质组成。肾上腺皮质按细胞形态分三层：小球带：盐皮质激素－醛固酮－电介质束状带：糖皮质激素－皮质醇－糖、蛋白质（节律变化）网状带：性激素－维持第二性征和正常性功能

2概念皮质醇增多症(hypercortisolism)又称为库欣综合征(Cushing‘ssyndrome)，是最常见的肾上腺疾病，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所致最多见临床类型为垂体ACTH分泌过多引起的库欣病(Cushingdisease)主要临床表现有满月脸、多血质外貌，向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松等

3一、病因学分类ACTH依赖性Cushing综合征：垂体或垂体以外的组织分泌过量ACTH，双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇，皮质醇的分泌过多是继发的（Cushing病，异位ACTH综合征）ACTH非依赖性Cushing综合征：指肾上腺皮质肿瘤性生长，自主地分泌过量皮质醇（肾上腺皮质腺瘤和腺癌、不依赖ACTH的肾上腺皮质结节样增生）

4各型的病因、发病机制和病理特点Cushing病，最常见，约占70％，女>男，⑴垂体ACTH腺瘤：多为微腺瘤，仅10%～20%为大腺瘤。手术摘除腺瘤，多可治愈，少数复发。ACTH腺瘤并非完全自主性，大剂量DXM可抑制。极个别的垂体ACTH瘤为恶性腺癌，可向远处转移⑵垂体ACTH细胞增生：可为弥漫性、簇状或形成多个结节，可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘脑CRH分泌过多；异位CRH分泌肿瘤等引起

5各型的病因、发病机制和病理特点异位ACTH综合征：<10%,垂体以外的肿瘤分泌ACTH而发病。肺癌(约50％)，胸腺瘤、胰岛肿瘤、支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等，临床分为：⑴缓慢发展型，原发肿瘤恶性度低(隐性)，常有典型的库欣综合征表现⑵迅速进展型，原发肿瘤恶性度高(显性)，病情进展快、常无典型的库欣综合征表现，而表现为消瘦、乏力、食减、低钾，高血压，色素沉着，糖尿病等

6各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质肿瘤：自主性分泌皮质醇，CRH及ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩状态皮质腺瘤15-20％，男性较多，直径2-4cm，重10～40g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为单个，两侧机率相等腺癌5%，病重，进展快，直径6～10cm以上，多>100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移。（症状重）

7各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质肿瘤：自主性分泌皮质醇，CRH及ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩状态皮质腺瘤15-20％，男性较多，直径2-4cm，重10～40g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为单个，两侧机率相等腺癌5%，病重，进展快，直径6～10cm以上，多>100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移。（症状重）

8各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质结节样增生1、原发性肾上腺皮质结节性发育不良：又称Meador综合征，青少年发病，常为家族性。肾上腺皮质总重量不大，有多个小结节。皮质醇分泌过量，大剂量地塞米松不能将其抑制，血ACTH不高。病因不清，可能⑴遗传，⑵自身免疫Carney综合征：染色体2p11突变，皮肤、乳腺、心房黏液瘤睾丸、垂体肿瘤，外周神经鞘瘤，皮肤多发性斑点色素沉着

9各型的病因、发病机制和病理特点肾上腺皮质结节样增生2、肾上腺皮质大结节样增生：(腺瘤样增生)。为双侧性，体积可大于腺瘤，多个结节融合在一起。病因不清，可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成结节，起因于ACTH过量分泌。结节有自主性，垂体ACTH被抑制，外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇分泌长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合征表现，称为类库欣综合征

10二、病理生理与临床表现１、脂代谢障碍：向心性肥胖，面如满月，红润多脂，颈部水牛背、锁骨上窝脂肪垫，悬垂腹，四肢相对瘦细。少数呈均匀性肥胖，尤其儿童。向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂肪合成——四肢(对皮质醇敏感)脂肪分解，皮下脂肪减少，加之肌肉萎缩——四肢瘦细；皮质醇抑制葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高——胰岛素分泌增加——促进脂肪合成——面部和躯干(对胰岛素敏感)脂肪合成占优，形成肥胖

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15病理生理与临床表现４、高血压和低血钾：皮质醇潴钠排钾是高血压低血钾的主要原因，有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐皮质激素分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩张，血压上升并有轻度水肿。尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，氢钾交换及氢离子的排泄增加致碱中毒高血压程度与病情轻重、病程长短成正比，一般低血钾和碱中毒的程度较轻，明显低钾低氯性碱中毒，常提示肾上腺癌、重症增生或异位ACTH综合征

16病理生理与临床表现５、生长发育障碍：过量皮质醇抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，而严重影响生长发育。少年儿童库欣综合征患者，生长停滞，青春期延迟

17病理生理与临床表现６、性腺功能紊乱：高皮质醇血症直接影响性腺，并抑制下丘脑－垂体前叶促性腺激素分泌——性腺功能低下女性：月经紊乱，继发闭经，多有不孕男性：睾丸小而软，性征减少，性欲减退，阳萎及前列腺缩小，而背部及四肢体毛却增多肾上腺弱雄激素分泌增加——病人多毛、皮脂增多、痤疮，女子男性化(肾上腺皮质腺瘤除外)

18病理生理与临床表现７、精神症状：约2/3病人有精神症状，一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。重者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等８、对感染的抵抗力减弱：由于免疫力低下，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往往不易控制，易发展为败血症和毒血症

19病理生理与临床表现９、高尿钙和肾结石：骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，尿钙增高，易出现泌尿系统结石10、其他：皮质醇可刺激骨髓——红细胞生成增多——多血质及中性粒细胞增多。皮质醇可使嗜酸粒细胞脱粒变性，增殖周期延长，嗜酸粒细胞减少，单核和淋巴细胞也减少。少数病人可并发消化性溃疡，消化道出血等

20病理生理与临床表现库欣综合征临床表现相似，以下特点可见于不同病因：迅速进展型异位ACTH综合征，常于典型库欣综合征出现之前即死亡，易于漏诊。肾上腺皮质腺癌有典型临床表现，但雄激素水平高，女性可出现显著男性化。少数患者皮质醇水平及临床表现时轻时重，时好时坏，呈周期性改变，称为周期性库欣综合征，原因不清

21三、诊断和鉴别诊断诊断分二步：⑴确定是否为库欣综合征；⑵明确为何种库欣综合征典型临床表现为诊断提供重要线索部分病人表现不典型，需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征等相鉴别典型表现者，应除外长期应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣综合征

22诊断和鉴别诊断确定库欣综合征的实验室检查：⑴血浆皮质醇测定：可有血浆皮质醇增高和昼夜节律消失，后者更有意义⑵24小时尿游离皮质醇测定(UFC)，对诊断有较大价值；24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)测定意义与UFC相似⑶小剂量地塞米松抑制试验：为确诊所必需（过夜法和经典）

23诊断和鉴别诊断库欣综合征病因诊断的实验室检查：⑴大剂量地塞米松抑制试验：80％的库欣病患者服药第二日UFC可抑制到对照日的50％以下，肾上腺肿瘤一般不被抑制，异位ACTH综合征病人大多数不被抑制，支气管类癌例外⑵血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤血ACTH水平低于正常；库欣病及异位ACTH综合征者血ACTH水平有不同程度的升高。

24诊断和鉴别诊断⑶甲吡酮（美替拉酮）试验：库欣病有反应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征部分有反应，部分无反应⑷CRF兴奋试验：库欣病为正常反应或过度反应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征无反应，少数异位CRF者有反应⑸ACTH兴奋试验：库欣病有反应，高于正常，腺瘤半数有反应，腺癌多无反应，异位ACTH综合征有反应，少数无反应

25诊断和鉴别诊断⑹静脉导管分段采血测ACTH，对库欣病和异位ACTH综合征有鉴别意义⑺影像学检查：肾上腺Ｂ超及CT扫描首选ＭＲＩ垂体肿瘤行蝶鞍CT薄层、冠状位扫描有一定价　值，蝶鞍磁共振检查优于CT扫描疑异位ACTH综合征者，常规行胸部Ｘ线片检查，必要时胸部CT扫描

26诊断和鉴别诊断鉴别诊断肥胖症：可有高血压、IGT、月经少或闭经等，紫纹较细，小剂量DXM可抑制，节律正常酗酒并有肝损害者——假性Cushing综合征，戒酒一周，生化异常即恢复抑郁症可有生化改变，但无临床表现

27四、治疗库欣病⑴经蝶窦垂体微腺瘤切除术，首选，多可治愈，复发者可再次手术或选用其他治疗方法。本法创伤小，并发症较少⑵肾上腺切除术，为经典方法。早期国外多采用双侧肾上腺全切术，我国多采用一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除。缺点：术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发，部分病人发生Nelson’s综合征（见于增生）

28治疗⑶垂体放射治疗，为辅助治疗。儿童可以首选，缺点：垂体功能不全肾上腺手术后行垂体放疗，可提高缓解率及较少Nelson’s综合征的发生⑷大腺瘤：开颅，经额手术⑸PRL升高者，可试行溴隐亭等药物治疗⑹无效者，药物化疗或肾上腺全切后替代治疗

29治疗肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤，可治愈。术后需补充小剂量糖皮质激素，半年至一年内逐渐减量至停药肾上腺皮质腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生，药物首选O,P-DDD（米托坦）

30治疗异位ACTH综合征：治疗原发癌瘤，手术、放疗或化疗。如能根治，可治愈；不能根治，用肾上腺皮质激素合成阻滞药或手术切除肾上腺，以缓解高皮质血症不依赖ACTH的双侧肾上腺增生：双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗药物治疗，亦为辅助治疗。用于手术前准备、术后疗效不满意时暂时缓解病情

31药物治疗药物有两类，一类针对肾上腺皮质，抑制皮质醇合成中的若干酶而减少皮质醇的合成，主要有：双氯苯三氯乙烷(米托坦，O,P-DDD):对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，可使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，作用持久。每日6～10g，分3～4次服，开始可每日2～6克，分次服。副作用有胃肠道反应，头晕、头痛、皮疹等

32药物治疗氨基导眠能(aminoglutethamide，氨鲁米特):抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而抑制皮质激素合成。每日用量0.75～1.0g，分次口服，副作用轻度头痛、头晕、嗜睡、皮疹甲吡酮(metyrapone，SU4885，美替拉酮)：抑制肾上腺皮质11β-羟化酶，而抑制皮质醇生物合成。每日2～6g，分次口服，副作用轻微

33药物治疗酮康唑(ketoconazole)：使皮质醇产生减少，每日0.2～1.0g,从小剂量开始分次口服，可有恶心、发热，肝功能受损等另一类药物，针对下丘脑－垂体，影响神经递质，主要有：赛庚啶(cyproheptadine)，每日24mg，分次口服溴隐亭(bromocryptine):适合于泌乳素升高者

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