一九九九年十一月八日会议

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1、一九九九年十一月八日會議提交討論立法會生事務委員會一九九九年十一月八日會議養和醫院血液透析事故報告背景當局已就三名病人於1998年8月20日在養和醫院接受血液透析治療時死亡一事進行死因研訊，目的是了解死因和當時的情況。本文件旨在就死因裁判官所提出的建議，向各委員簡報跟進工作的進度。調查2.生署於1998年8月20日成立調查小組，研究肇事原因。調查工作於1998年10月完成，調查報告已交給警方參考。生署已同時向所有提供有關服務的機構發出一套血液透析(洗腎)安全指引，目的是協助各機構自行制訂本身的一套工作程序，確保血

2、液透析服務的安全。死因研訊3.死因研訊在1999年4月15日至5月5日期間進行，法庭最後於1999年5月20日裁定病人死於意外。研訊結果顯示，事發前一晚加入輸水系統作消毒之用的甲醛溶液，污染了血液透析治療所使用的淨水處理系統，因而造成是次意外。多個因素結合造成慘劇的發生。4.死因裁判官提出了16項建議，其中6項關於醫院管理，3項關於員工培訓，2項關於護理記錄，4項關於供應商，-2-其餘一項則是關於醫療生當局。建議詳情見附錄。跟進工作5.生署已向各私家醫院和私人洗腎中心的管理階層頒布死因裁判官的建議，請其加以執行。

3、有關建議亦已送交醫院管理局作參考。醫院管理局報告，該局備有完善的監察系統和詳盡的臨指引，確保轄下各公立醫院的洗腎服務質素。同時，各私家醫院和洗腎中心已按照生署發出的血液透析(洗腎)安全指引和死因裁判官的建議採取有關措施，確保血液透析治療的安全。各機構均設有臨管理小組，負責全面規管和監察洗腎服務，包括使用及更換消毒劑和試劑。員工奉派操作血液透析儀器前，均已接受有關儀器和使用程序的足夠訓練。一切有關血透析程序和維修的資料亦已妥為記錄。各洗腎中心的管理當局更明確規定儀器供應商須負責就應使用的消毒劑及合適的試劑作出建議，

4、同時透過操作手冊和訓練示範加以說明。6.死因裁判官並建議，醫療生當局應與政府化驗所共同監察和批核全港各公立及私家醫院的血液透析中心所使用的消毒劑及試劑，以及在新產品面世後，把有關其效力的資料告知該等中心。生署已與政府化驗所作出安排，就用於血液透析的化學消毒劑及試劑的安全程度及品質保證方面提供分析及專業意見。生署已於1999年8月25日向死因裁判官報告有關情況。至今，政府化驗所已接獲有關兩種新試劑的化驗要求，現正進行分析工作。養和醫院所採取的行動7.養和醫院血液透析中心於1998年8月20日發生事故後，立即暫停運作

5、。該院決定以一種不同的消毒程序取代其所用的單向連續循環透析系統。目前，該儀器的安裝、測試和試用程序尚未完成。該院會實施生署所發出的血液透析安全指引內訂明的所有措施，以及死因裁判官所提出的建議，以確保該院病人的安全。該院的血液透析部會在新儀器-3-經生署檢查和核准使用後，才恢復運作。在此期間，須接受血液透析的病人會使用獨立的血液透析機。生署一九九九年十一月附錄死因裁判官的建議1998年8月20日養和醫院的死亡個案醫院管理1.現時該院就擬提供的新血液透析服務進行諮詢時，不單應徵詢客席腎病學名譽顧問的意見及建議，亦應向

6、擬設立的新血液透析部及深切治療部操作有關儀器的非流動性護理人員徵詢意見。2.該院應為淨水系統設立適當的後備系統，以備主要系統發生故障時使用。3.該院應委出一個臨管理小組，負責全面規管和監察院內所有血液透析工作。小組成員應包括駐院及客席醫生代表，以及富經驗的護理人員。4.該小組應負責批核血液透析所使用和轉用的任何消毒劑及試劑。5.該院應有「候召」的醫生或高級護理人員，全日24小時為院內有關部門提供即時的諮詢服務。6.該院應檢討董事局成員的資格及管理架構，確保專科顧問醫生積極參與，提供全職專業服務。員工培訓7.所有派

7、駐有關單位(血液透析部及深切治療部)的護理人員(包括新聘的員工)和駐診醫生必須就洗腎儀器及程序接受訓練。有關方面應委派一名訓練統籌人員，負責籌辦有關訓練及評核員工對洗腎儀器及程序的認識及熟練程度，並在有需要時作出改善。8.向所有獲指派負責有關工作的護士派發經訓練統籌人員及臨管理小組審核的程序手冊，促請其嚴加遵守。9.向所有處理洗腎工作的員工發出清晰指引，讓他們知道系統一旦發生故障時應遵照的程序。護理記錄10.所有有關消毒及清洗工作的洗腎程序應妥為記錄下來，並盡量避免採用非正式的筆記方式，以免發生誤會。11.若有系

8、統發生故障，應先將有關詳情及所採取的應變步驟妥為記錄，並交給供應商的維修技師審閱，然後才手進行維修。供應商12.除非院方表示並無需要，否則供應商須就各種儀器向醫院提供中英文本的綜合程序手冊，兩種語文表達的內容必須相同。13.若發生緊急事故或須「奉召出動」進行維修，須即時作出準確的記錄。14.除非得到主管護士同意，否則在血液透析治療進行期間，維修技師不得進行任何維修工作。在