附表1-勘察企业申请表

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1、附表1山西省工程勘察设计企业资质动态考核申请表企业名称：朔州市城建勘察大队填表日期：2011年10月09日山西省住房和城乡建设厅制企业法定代表人声明本人刘卓异（法定代表人）14212819640529851（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《山西省工程勘察设计企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。（公章）企业法定代表人：（签名）年月日一

2、、企业基本信息表（一）基本情况企业名称朔州市城建勘察大队联系电话13994910716通讯地址山西省朔州市开发北延长路市建设局公用办公小区邮政编码036002企业类型国有企业成立时间1991注册资金　85万元（二）资质类型资质类别资质等级资质证书编号有效期备注　岩土工程　乙级　042287-ky（三）企业行政、各类资质技术负责人情况姓名年龄职务职称专业备注刘卓异47　队长工程师　工民建刘卓异申旺47　副队长工程师　工程测量申旺李树红40总工程师工程师岩土工程李树红（四）技术人员情况注册人员情况注册土木工程师（岩土）1外聘注册土木工程师

3、（岩土）专业技术人员情况主要技术人员总数16高级职称2中级职称6初级职称8关键岗位人员情况机长3土工试验员3记录员2二、注册执业人员概况序号姓名所学专业注册类别及等级执业印章号是否离退休身份证编号1张华伟岩土工程注册岩土师否411221198110147019三、未注册技术人员概况序号姓名性别职务及职称所学专业从事专业从事勘察设计工龄毕业院校及时间身份证编号1孙进男高级工程师地质学地质22中国地质大学1989.06.303201141961122515132费龙扣男高级工程师矿山测量岩土工程23中国矿业大学1988.07.013203

4、111964112412103刘卓异男工程师工民建岩土工程20太原工业大学1990.10.011421281964052985144申旺男工程师工程测量工程测量26哈尔滨冶金测量学校1984.08.041422011964081369385李明男工程师工程测量工程测量12阳泉煤炭专科学校1997.07.071406021973100215516李树红男工程师工民建岩土工程14太原工业大学1996.07.011421281971091715997赵栋男工程师工民建岩土工程18阳泉煤炭专科学校1992.07.011403111971111

5、200718刘建清男工程师岩土工程岩土工程10长春地质学院1993.07.011421331971110258109陈章男助理工程师财会其它8山西财经大学1998.07.0114213119770503751110王丽萍女助理工程师其他岩土工程17山西广播电视大学2000.03.0114060219750606854611吴花女助理工程师其他工程测量1714060219630802654312刘升东男助理工程师岩土工程岩土工程10中国地质大学1994.06.3014060219720311851213韩勇男助理工程师岩土工程17山西朔

6、州技校1992.07.0114212819721261851X14周皓男助理工程师土建土建17山西省朔州技工学校1993.07.0114060219741005851115赵军男助理工程师工程测量9山西省建筑材料学校1999.07.0114060219781218521416王志宏男助理工程师岩土工程岩土工程12太原工业大学1992.07.01142128197101118515四、工程勘察主要技术装备序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注1CanonA3彩喷1打印图表2GXY-1型钻机GXY-11具有油压自动给进机构，钻进效率高。

7、3GXY-1型钻具GXY-114SH30-2A型钻机SH30-2A1进尺小于30cm的小型钻探、取样5SH30-2A型钻具SH30-2A16SH30-2型钻机SH30-21进尺小于30cm的小型钻探、取样7SH30-2型钻具SH30-218XY-1B型钻机XY-1B型1地质研芯钻探，物理勘察。9XY-1B钻机钻具XY-1B110电子天平211方正电脑文祥6002绘制图表，查阅文档12干燥箱213剪力仪414六联气压仪315泥浆泵1随时注入钻孔泥浆，便于钻进16轻便触探仪117三联固结仪818晒图机1五、（2011）年度完成工程勘察项目

8、汇总表序号项目名称工程规模及复杂程度工作始末时间成果报告评审部门注册土木工程师(岩土)土工试验室（自有/委托单位名称）关键岗位人员（机长、土工试验员、记录员）标准收费实际收费中标通知书、合同、成果报告评审结果、竣工验收证