最新医学课件-慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论幻灯片.ppt

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1、医学课件-慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论病例-1林某某，男，53岁。患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，3次/周，4小时/次。2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。200404132药物调整病例讨论病例-1T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微

2、震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR76次／分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：Hb96g/L，WBC4.4×109/L(分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%)，PLT240×109/L；尿pro25mg/dl,　尿Glu300mg/dl，镜检(-)；ESR70mm/1小时末。200404133药物调整病例讨论病例-2入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未

3、愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。200404137药物调整病例讨论病例特点均为CRF，尿毒症患者。本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。规律、充分透析状态。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。200404138药物调整病例讨论神经精神症状的临床表现例一：双手及双下肢轻微震颤，上肢

4、折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。例二:第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、烦躁与淡漠交替发作。第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。200404139药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断-1精神神经症状常见原因尿毒症毒素蓄积感染中毒性脑病透析相关药物蓄积中毒代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱其它2004041310药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断-21.尿毒症毒素蓄积：某些毒素在患者体内蓄积、中毒2.感染中毒性脑病重度感染时毒素、代谢紊乱例一：WBC4.4×109/L，（分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%）。例

5、二：WBC8.6×109/L，（分叶81%，杆状2%，淋巴13%，单核4%）2004041311药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断-33.透析相关失衡综合症：多见血BUN很高的患者，透析:血BUN↓↓、酸中毒↓↓脑内相对高渗,水→脑内→脑水肿。表现：严重时抽搐或癫痫发作。2004041312药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断-44.药物蓄积中毒：CRF时药代动力学变化。患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱6.其它：少见。多种营养物质缺乏酶活性受抑制2004041313药物调整病例讨论治疗经过-1例一：停用

6、抗结核药物，继续原剂量的血液透析，1周后精神症状和四肢震颤明显好转。2004041314药物调整病例讨论治疗经过-2例二:第一次精神病症状停用继续血液透析，症状有所减轻。2004041315药物调整病例讨论治疗经过-3例二：第二次精神病症状停用可疑药物加强血液透析剂量:5次/2周→3次/周对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,非那根12.5mg1周后症状逐渐消失2004041316药物调整病例讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救2004041317药物调整病例讨论药物的体内过程静脉用药口服用药其它途

7、径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析生物利用度分布容积生物转化消除2004041318药物调整病例讨论原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量慢性肾衰竭药物调整原则和方法2004041319药物调整病例讨论慢性肾衰竭时的药物调整方法药物种类选择给药途径选择药物剂量调整方法2004041320药物调整病例讨论慢性肾衰竭时药物种类选择由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物肾脏血流量大、肾脏药物浓度

8、高肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物2004041321药物调整病例讨论慢性肾衰竭时给药途径选择肾病综合征导致的胃