肾系4-关格讲解学习.ppt

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1、肾系4-关格（二）历史沿革1、脉象：《素问.六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。2、病理：《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。3、指上有吐逆，下有大小便为通，类似走哺。4、关格病：①汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。②清代对本病的认识逐步成熟，李用粹《证治汇补·癃闭》“既关

2、且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。④喻嘉言在《医门法律·关格》中，力倡调治关格当“批郄导窍”，认为治之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。（三）类似疾病西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭二、病因病机多种疾病反复不愈，迁延日久→脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦→关格（病因）（病理变化）病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。1．正（本）虚标实：肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒

3、是标。尿少或小便不通--肾阳亏损，肾关因阳微而不能开；恶心呕吐--湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆；皮肤瘙痒，或有霜样析出--浊毒外溢肌肤；腹泻或便秘--湿浊损脾，运化失司；口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻--浊毒上熏；昏睡或神识不清--湿浊毒邪上蒙清窍。2．由虚入损手足搐搦，甚则抽搐--肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动；胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷--肾病及心，邪陷心包。随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。三、诊断1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史

4、。3、辅助检查①肾功能：BUN≥28mmol/L,Scr≥707umol/L；②血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱；③血常规：贫血；④B超：肾脏萎缩；⑤尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。诊断为1+2或1+3即可，第二条不是必具。四、鉴别诊断1．癃闭尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。2．走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后

5、出现小便不通。走哺与关格鉴别要点：类病病位病性主症伴腹痛预后走哺肠实证、热证大便不通、呕吐有较好（胆汁、粪便）、小便不通关格肾、脾肾脾阴阳衰备、小便不通、呕吐无差浊毒上逆（饮食、痰涎）（本虚标实）五、辩证论治（一）辩证要点1.辨标本缓急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。辩清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁恋，证从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。2.辩病位①小便短少，甚或无尿—肾气衰惫，气化无能，关门不利—肾；②恶心、呕吐—脾胃衰惫，升降失常—脾胃；③

6、头晕目眩，手足搐搦—肝肾阴虚，肝风内动—肝；④心悸、神志昏蒙—肾病及心，邪陷心包—心。（二）治疗原则遵循《证治准则·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾；客是指标：湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难凑效。关格的治疗：攻补兼施，标本兼顾（三）分证论治1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证（1）征候小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下

7、为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。（2）分析：①小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开；②畏寒怕冷，下肢欠温，面色悔滞：脾肾阳气衰惫；③便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津；④呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆；⑤舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。（3）治法：温补肾脾，化湿降浊。（4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。①附子与干姜：温阳散寒；②人参、甘草、大枣：益气健脾；③大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚；④吴茱萸：温胃散寒，下气

8、降浊之功；⑤生姜：温胃散寒止呕；⑥加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合丸。2.肝肾阴虚、肝风内动（1）征候①主症：小便短少，，呕恶频繁，头晕烘热，手足搐搦。②兼次症：③舌象：舌红，苔少，脉弦细（2）治法：滋补肝肾，平息肝风。（3）方药：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。①杞菊地黄丸：滋补肝肾；②羚羊角（可用山羊角代）、钩藤