医院调研信息表格模板.doc

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1、医院调研信息表部门：填写人：医院基本信息医院名称传真医院地址邮编医院类别□综合□专科医院等级□三级□二级□一级□其他医院性质□公立□军队□股份□私有医院床位数：医院职工人数：专业技术人数：医院科室：重点专科12345近三年业务收入2013年：2014年：2015年:2016年：近三年药品采购2013年：2014年:2015年:2016年：近三年耗材采购2013年：2014年:2015年:2016年：联系人和方式单位/部门姓名电话单位/部门姓名电话院方总负责人信息科负责人药剂科负责人器械耗材负责人医院发展

2、潜力药品耗材配送增长潜力评价IT环境HIS版本：可提供接口方式：信息科主要维护人员：应用现状：HIS维护人员：电话：信息科基本情况：药学部（药剂科）主任：电话：副主任：电话：员工人数：主管药师：药师：药士：门诊药房人中药房人急诊药房人住院药房人PIVAS人门诊西、中药房工作时间：药房面积：负责人：药品销量：/年品规数：西药口服固体制剂品种数（片剂、胶囊）液体制剂品种数（针剂、酊、水、油、膏）中成药品种数大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）输液品种数中成药与西药合并□是□否门诊处方量（天）：张门诊

3、中药处方量：张处方高峰时段：高峰处方量上午：张/小时下午：张/小时住院药房工作时间：药房面积：负责人：电话：药品销量：品规数：单剂量摆药机□有□无西药制剂品种数（片剂、胶囊）针剂剂品种数中成药品种数（片剂、胶囊）大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）软胶囊、胶丸品规数口服冷藏药品数长期医嘱（次/日平均）临时医嘱（次/日平均）药工送药到科室□是□否护士取药□是□否药品库房面积：负责人：电话：药品库存量：采购量：出库量：冷藏药品规数：库存量：阴凉保存品规数：库存量：库房基本情况：临床□有□无药学临床药

4、师人数：负责人：药房主任对未来新药房工作流程的设想和特殊需求库房信息化提升药房耗材名称购进金额（万元）主要供应商普通耗材万元检验试剂放射科胶片等消毒剂一次性输液器、注射器手术等卫材类高值耗材万元骨科脑外科介入等其他高值耗材综合评价