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1、胆道探查后T管放置的改进北京医院普外科肝胆组陈剑T管留置的价值和历史沿革1889年Kehr首创T管引流,沿用至今100余年已经成为胆道探查手术之常规有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率支架作用,可防术后胆道狭窄为后续的胆道镜治疗建立出入口T管留置后的弊端病人活动不便,痛苦大,经济负担大术后住院时间长,一般在2-3周，床位周转慢胆汁丢失,水电解质代谢和消化功能异常,影响病人术后康复术中(尤腹腔镜下)置管操作困难T管相关并发症T管相关并发症12001
2、.1.-12.25,共135篇有关T管的报道,47篇题目是关于T管并发症的,占34.8%.1974-2002.12共880篇/172篇胆瘘/胆汁性腹膜炎:(占并发症报道文章数的80%以上)可发生于带管和拔管时。原因有拔除Ｔ管时：拔除过早/瘘道形成不牢(T管材质和透明质酸钠)／操作粗暴／放置不当（缝合／双臂过长）带管时：活动时不慎／腹胀／咳嗽/缝合固定不仔细T管相关并发症2十二指肠瘘胆道感染和T管周围感染T管断裂残留于胆管内—成石核心/梗阻/感染/肝硬化T管滑脱胆道梗阻T管置入假道狭窄/息肉:30例连续术后胆道
3、镜观察,2例出现上方狭窄,4例瘘道开口有息肉样增生物T管滑脱后插管造影T管上臂过长解决之道不放置T管改变探查入路胆囊管入路微切开入路一期(直接)缝合其他管道替换支架管胆管内置鼻胆管引流术前PTCDEST逆行经肝胆管引流经胆囊管引流胆囊管入路报道，约1/3病人可获得成功（1991年,Lennert1023例胆道镜协助的胆道探查）我院试行20例（1996-1998.12），均在肉眼认为胆囊管增粗的情况下进行，成功14例。缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。评价：少数自然条件好的病人可
4、取。一般无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。经胆囊管汇入部微切开入路1996年底，我院开始试行此入路，1997年8月初步总结并在上海国际内镜会议交流2000.总结26例经验，发表在《中华消化内镜》vol17,No5.280-282。目前46例，另文发表优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小,可直接缝合.总和了传统入路和胆囊管入路的优点,而规避了两者的缺点评价：就目前条件此入路最为理想一期缝合2001.3—2003.1共报道10篇。5/10为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为51例（太原铁12局中心医院，
5、周静国）成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等中国实用外科杂志2003胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价:采用固定或随机效应模型,对符合入选标准的6篇RCT文献进行了meta分析。结果:与常规T管引流组相比,一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发生率上差异有显著性(P=0.001和P=0.03),而在手术时间、手术死亡率和远期并发症发生率上则无显著差异性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。结论:和常规T管引流相比,胆总管切开探查术后选择性一期缝合胆管已安全可行,能缩短住院时间,降低术后各种近期并发症
6、的发生率,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症的发生率。一期缝合的病例选择阴性探查(CBD阴性探查率30-50%)胆管结石取出不困难,而且证实术中已取尽下端无狭窄有胆道镜协助替代方法1鼻胆管引流:2001年有3篇相关报道,均认为效果好,术前放置.要求术中取净结石和无胆管狭窄.两篇为县级医院.另为南京大学附属鼓楼医院(2例)支架内置法:2001.3-2002.5相关文献报道3篇,两篇来自同一家医院(北京大学深圳医院,19例/26例),另1篇来自沙市.与传统比能缩短留院时间.术中逆行经肝胆管引流:2
7、001年济宁医学院附院报道37例2术前PTCD术前EST经胆囊管置管引流T管放置的适应症各种原因所至之结石残留胆道下端狭窄,扩张器扩张或括约肌切开成型后急性胆管炎严重梗阻性黄疸胆管成型术后—支架无胆道镜/术中胆道造影条件T管瘘道形成的相关因素和判别相关因素影响创伤愈合的一般因素(年龄,营养状态,全身性疾病,药物的应用)腹水时间(2W)T管的材质和光滑度,腹腔内长度腹腔防止粘连的药物应用判别:T管瘘道造影(双腔/插管)
