2014罗明香病例讨论.ppt

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1、护理病例讨论——胎盘早剥十堰市人民医院产科罗明香主持人：罗明香（主管护师）责任护士汇报病史：王云菊（护师）记录者：王玲（护士）参加人员：副主任护师1人主管护师5人护师10人护士6人科室病例讨论团队病例讨论目的胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。因此在护理上须严密观察，及早识别剥离征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预见性的、可行性的护理措施，使母婴损害降到最低限度病史汇报现病史(王运菊护师汇报病史）王XX,女26岁主诉：停经31+周，阴道出血伴有不规则腹痛4小时现病史：2

2、013.08.12日顺娩一活女婴后月经未来潮，于2014年2月出现早孕反应，2014.04月于当地医院超声提示宫内早孕。孕中晚期无阴道流血、流水不适。于2014-8-8.18时左右出现阴道流血性分泌物，量少，后出现不规律下腹痛，自诉间隔6-10分钟不等，无阴道流水，伴有进行性腹痛加剧，遂就诊于X县妇幼保健院，给予硫酸镁及利托君保胎治疗，2014-8-8.22：50由妇幼保健院转至我科，以“孕2产1孕31+周先兆早产"收住院。病史汇报既往史：既往体健，否认高血压史，无手术外伤史，无药物过敏史。生育史：1-0-0-1，20

3、13.08.12日顺娩一活女婴。病史汇报辅助检查2014.08.08我院超声示：晚孕，单活胎，BPD8.0cm，FL6.3cm，胎盘附于前壁，呈II级显示，羊水指数15cm。产检：宫高30cm，腹围102cm，先露肩，宫缩间隔5~7分钟，持续20-25秒，力中，胎心136bpm；骨盆外测量IS23-IC25-EC20-TO9cm。肛查：宫颈居中，质软，宫颈100%展平，宫口未开，先露头，先露高浮，检查时未见羊水流出。病史汇报入院后的病情变化及治疗与护理入院后主要医嘱1、给予吸氧，胎心监护；2、完善辅助检查；3、硫酸镁静

4、滴保胎，注意胎心及产兆。2014-08-09 01:301、持续硫酸镁静滴保胎治疗，诉腹痛加重，胎心130bpm，宫缩5~7分钟，力中，持续20秒，再次行阴检：宫口开大2cm，先露高浮。2、告知家属及患者早产已不可避免，患者及家属要求继续保胎治疗并签字。病史汇报入院后的病情变化及治疗与护理2014-08-09 04:001、阴道少量流血，色暗红，量约10ml，胎心130bpm，行阴检宫口开大4cm，先露浮，宫缩2~4分钟，力中，持续20秒，向家属告知病情，家属要求顺其自然。2、于05:05阴道流血增多，色鲜红，量约10

5、0ml，患者诉腹痛加剧，拒按，宫缩触不清，胎心100bpm，行阴检宫口开大6cm，胎心138次/分。上级医师查看病人后考虑“早产临产胎盘早剥？前置胎盘？”，建议立即手术终止妊娠。立即向家属交代病情，同时完善术前准备，通知新生儿科医师到手术室协助抢救新生儿。病史汇报入院后的病情变化及治疗与护理3、术中见大量鲜红色血凝块，胎盘覆盖于切口部位，破膜后见血性羊水，量中，顺取一活男婴，早产儿外貌，外观无明显畸形；一分钟APGAR评分2分（心率、喉反射各1分，余均0分），麻醉师、新生儿医师协助清理呼吸道，胸外按压后5分钟APGAR

6、评7分（心率、皮肤颜色各2分，余均1分），10分钟APGAR评9分（肌张力1分，余均2分），新生儿转儿科。病史汇报入院后治疗及护理经过2014-08-09 06:301、术后安返病房，生命体征平稳，伤口敷料干燥无渗血，子宫收缩硬，阴道出血少，尿管通畅，尿色清，行预防感染、促子宫收缩治疗及对症治疗。2、术后严密观察子宫收缩、阴道出血、切口敷料、尿管引流情况。2014-08-10 10:301、今日拔尿管，小便自解。伤口敷料干燥无渗血，子宫收缩硬，阴道出血少。2、肛门已排气，指导患者进食禁酒精饮食。3、指导并协助患者下床活

7、动，促进子宫复旧，保持泌乳通畅。病史汇报入院后治疗及护理经过2014-08-16 09:30今日拆线，生命体征平稳，伤口甲级愈合，子宫收缩好，阴道出血少，行出院宣教，协助患者办理出院手续。护理问题邓XX护师提出针对胎盘早剥的护理问题疼痛与宫缩有关潜在并发症DIC恐惧与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关预感性悲哀与死产、切除子宫有关护理问题周XX主管护师总结补充护理问题有感染的危险与术中大出血导致抵抗力下降有关知识缺乏患者缺乏疾病有关知识及用药知识胎盘早剥护理措施1．纠正休克2．严密观察病情变化，及时发现并发症3．

8、为终止妊娠做好准备4．预防产后出血5．产褥期护理胎盘早剥护理措施1．纠正休克（彭姬护师）2严密观察病情变化，及时发现并发症3．为终止妊娠做好准备4．预防产后出血5．产褥期护理迅速开放静脉通道（2条），积极补充血容量同时密切监测母儿状况胎盘早剥护理措施1．纠正休克2．严密观察病情变化及时发现并发症(秦慧护师）3．为终止妊娠做好准备4