特约商户资调整申请表.doc

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1、特约商户资料调整申请表商户名称：汇卡网ID：联系人：联系人：联系电话：本单位因业务发展需要，望贵司对以下项目进行调整（请在选择的项目前打“√”）：□一、更改商户基本信息（营业地址变更：需递交的营业地址租赁合同或房产证明复印件和该营业场所室内、门楣照片各1张）原商户名称：；现商户名称：原商户简称：；现商户简称：原打印商户名称：；现打印商户名称：原联系人：；现联系人：原联系人电话：；现联系人电话：原法定代表人：；现法定代表人：原法定代表人电话：；现法定代表人电话：原注册地址：；现注册地址：原营业地址：；现营业地址：变更原因：□二、变更/新增银行卡结算账户：□变更□新

2、增（新结算账户银行卡/存折复印件）原开户银行：_____；新开户银行：_____原开户名称：；新开户名称：原银行账号：；新银行账号：原银行行号：；新银行行号：变更原因：o三、变更终端功能，终端号:□暂停终端功能□暂停非借记卡交易功能□开通终端功能□开通非借记卡交易功能□其他：o四、变更商户签约费率调整前商户签约费率：调整后商户签约费

3、率：调整原因：o五、变更商户商圈原商户商圈：现商户商圈：o六、变更资金清算限额原日清算额度：；现日清算额度：原月清算额度：；现月清算额度：o七、变更巡检周期原巡检周期：；现巡检周期：o八、变更清算周期原清算周期：；现清算周期：□九、设备更换申请□支付终端终端编号：____________________________原机型：____________________________________□小票打印机□钱箱□激光扫描枪□拉杆箱□3G网本□平板电脑□视频监控（含商用宽带）□视频监控（313c）□密码键盘□连接线□电源□其他_________________

4、_________________________更换原因：_______________________________________□十、业务类型更换业务类型更换为：□网络收银机□展会通□掌上金掌柜□易买单□金掌柜拨号pos□银联mpos□采购易□易结款□网关付款（网页版银联在线）□电子橱窗□乐纷期□便利多□乐掌柜□电子橱窗□企业e卡o十一、其他本单位/企业郑重声明：上述信息及本次申请所提交的所有材料准确、真实、合法，且本人愿意承担因调整所产生的法律责任。商户签字（章）：日期：