结核病的诊断与治疗

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1、耐多药肺结核的诊断与治疗湖南省结核病防治所、胸科医院杨坤云内容概述相关概念如何发现耐药耐药结核病人耐药结核病的诊断耐多药结核病的治疗耐药结核病“蓄势待发的流行病”“不受边界限制的致命性传染病”MDR-TB患者数量最多的5个国家是：中国、印度、俄罗斯、印尼、南非。全球MDR-TB高负担国家全球大约85%的MDR-TB患者分布在25个国家2007年，全球仅5%的MDR-TB患者被治疗，仅3%遵循GLC标准面临的挑战诊断：速度慢，阳性率低，手段有限治疗：药物陈旧，不良反应多，种类有限管理复杂人力资源匮乏经费实验室能力实验室由于耐药结核病难以治愈，其

2、治疗费用大大增加，耐药结核病的治疗费用比一般结核病要高100倍，医疗负担十分沉重。同时患者流动求医的现象也比比皆是，增大耐药菌传播机会，加大传播范围，增强传播力度。导致耐药结核病波及人群更加广泛，其中青壮年占据较大比例，耐药结核病长久得不到治愈直接影响我国社会的稳定和经济的持续发展，生产受损、家庭生活受到威胁。耐药结核病的相关定义单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。多耐药：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染

3、的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平这两种主要一线抗结核药物同时产生了耐药。严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物中的至少一种耐药。耐药结核病是实验室诊断DR-TB，MDR-TB，XDR-TB实际上都是实验室细菌学的定义。临床医师在什么环节考虑到患者产生了耐药？通过了解患者的既往病史，治疗史与当前的临床表现（关联性）考虑其有否耐药可能性观察对象无明确的TB病史而有呼吸道症状者：需详细询问患病史（呼吸

4、道症状），结核病接触史（特别是DR-TB，MDR-TB接触史），临床表现。有结核病史者：无论初治，复治治疗后均需动态观察临床表现，以便早期作进一步细菌学，X线学检查，尽早发现DR-TB，MDR-TB。DR、MDR-TB可疑者病史特点无TB病史者特点：①有DR-TB，MDR-TB接触史②呼吸道症状经抗炎，抗TB治疗（2月）无效（S+）有TB病史者（经过治疗）特点：①有结核病反复治疗经历，迁延不愈者（特别是正规治疗，执行DOTS较好地区）②呼吸道症状经抗炎，抗TB治疗无效，并可除外其他非TB疾病初治、复治结核病的诊断方法临床诊断X线诊断实验室诊断

5、---细菌学，血清学，酶学检查辅助检查---PPD试验，纤维支气管镜检查试验性（诊断性）治疗易感人群是重要的检查对象DR-TB,MDR-TB诊断方法诊断方法：临床诊断---临床表现，病史，既往治疗史X线诊断---MDR-TB缺乏特异性，进展有意义实验室诊断---涂片，培养（固体培基---改良罗氏，液体培基---Bactec460、MGIT960），菌种鉴定，药敏试验，血清学，辅助检查发现（诊断）对象---危险人群，易感者MDR-TB依靠细菌学检查获得结果临床医师应警惕或及时发现MDR-TB患者，特别对风险群体（HIV/AIDS，矽肺，糖尿病，

6、免疫功能低下疾病）；MDR-TB密切接触者。提示TB---(轻，重),无论耐药或不耐药，当有气短、呼吸困难、喘息症状时或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结核病的治疗而缓解呼吸系统疾病症状体征大同小异、无特异性，耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别-------及时鉴别出耐药非常重要。最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。耐药结核病的来源------寻找MDR-TB可疑者耐药结核病的来源和对策治疗前耐药→DR-TB→减少传染源↑‖DR-TBB┉┉┉┉┓治疗耐药结核病┋┋规范抗结核

7、治疗↓↑‖治疗后耐药←治疗中产生→预防耐药的发生存在最高耐药概率人群所具备的危险因素具备最高耐药概率人群Ⅱ类治疗方案失败的患者和慢性结核病患者这些病人通常具有两次以上失败的经历，具有最高的耐多药结核病发病率，经常超过80％。方案不合理：接受Ⅱ类方案治疗时实际单一用药Ⅱ类方案失败→MDR-TB方案例数%巴西HRZES49/7865.0秘鲁298/34487.0尼加拉瓜34/3889.0存在非常高耐药概率人群所具备的危险因素具备非常高耐药概率人群Ⅰ类方案治疗的失败者（全疗程均使用RFP者），特别是全疗程均执行DOT管理RFP未能全程应用，或用

8、量不足移民及既往治疗情况不明，HIV与TB双重感染者采用Ⅰ类方案的失败者Ⅰ类方案治疗的失败者◆RFP未能全程应用，或用量不足①既往RFP的用量不足---产生大量的慢