浅谈临床思维的运用-庞虎波.ppt

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1、浅谈临床思维的运用庞虎波2018年3月8日我们学习疾病知识的模式Frommedicalstudentstodoctors定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后我们曾经这样学习当我们接诊病人时Frommedicalstudentstodoctors定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。临床诊断是医师的个人认识过程分两个阶段——感性认识阶段初级阶段（提供全面的、实际的材料）理性思维阶段高

2、级阶段（分析、比较、类比、综合、判断）临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。临床思维定义临床思维的意义帮助选择诊治方式，争取抢救时机；预测病情、转归，评价疗效和后果；对新征象提出假设，防患于未然。时间性—危重急症、疾病的时间性表现。个体性—同一疾病的个体差异大，治疗反应各异。动态性—反复观察、反复思考、反复验证。临床思维的特点模糊性—初步印象，临床诊断，XX可能大，XX待查，试验性诊断或治疗。独立性—临床医学具有明显的经验性特点，不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服经验主义。临床思维

3、的特点临床思维的要素临床实践——通过各种临床实践活动，比如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析问题，解决问题。科学的思维——是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。思维分类抽象性（K-F环，蜘蛛痣等）整体性（水肿、腹泻等）避免得出几个结论；避免就病论病（息肉、色素、肿瘤）筛选性（验证、对照、剔除）抽象思维（逻辑思维）形象思维特征性概括特征性识别特征性推想思维分类直觉思维（灵感思维）直接性（初步印象）突破性（不严格、有待验证）快速性（急诊处置）或然性（恍然大悟）思维分类常用的临床思维方法

4、顺向思维法逆向思维法排除法差异法肯定之否定法否定之否定法常用的临床思维方法顺向思维法——是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。常用的临床思维方法逆向思维法——是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。常用的临床思维方法肯定之否定法——有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，

5、排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。常用的临床思维方法肯定之否定法男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。病例1体格检查：T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP140

6、/95mmHg，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。常用的临床思维方法肯定之否定法病例1常用的临床思维方法肯定之否定法病例1再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时

7、右侧听诊呼吸音基本消失。常用的临床思维方法肯定之否定法病例1-不当之处关键还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，“以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。常用的临床思维方法否定之否定法——在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。常用的临床思维方法差异法——是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维

8、方法的基础，贯穿于整个思维过程。总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中