脓毒症休克：容量治疗的起点和终点.ppt

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1、脓毒症休克：容量治疗的起点和终点山东省中医院ICU范开亮容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测治疗：ICU永远的主题2001201220102005早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：容量指标：OPS

2、(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循环及组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：PPVSVV,PLR,快速补液试验容量反应性指标：Threewindows1.意识2.尿量3.皮肤：花斑、温度容量治疗的起点qSOFA容量治疗的起点qSOFA容量治疗的起点ScVO2(vsScVO2)2.P(a-v)CO2只代表组织流量，与CO、BP无关3.容量反应性液体负荷试验4.下腔静脉宽度、变异率1.早期复苏、充分复苏非常重要！Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtain

3、edpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinit

4、ialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievi

5、ngamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.1.乳酸测定2.血培养3.抗生素4.EGDT:早期、充分、达标（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率2.减少液体超负荷同样重要！容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学

6、到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测与治疗：ICU永远的主题早、够勿过度勿过长CritCareMed201139:259-265SEPSISCritCareMed201139:259-265容量不足：器官和组织缺血容量过多：器官和组织水肿组织灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均动脉压-组织内压R=8ηL/(πr4)（泊肃叶定律）（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足3.了解液体复苏的阶段性非常重要！Vincent：容量治疗四阶段早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏

7、3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏双向容量治疗原则①第一期：低灌注，发病6小时以内→早期目标导向治疗（EGDT）②第二期：再灌注，发病48-72小时→限制性液体治疗③第三期：水肿，发病72小时以后→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打击（three-hits）学说容量复苏的阶段性4.准确判断容量状

8、态对实施阶段性补液策略非常重要！1.传