肺孤立性结节诊断和处理的实用算法.doc

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1、肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式PatelV.K,Naik.S.K,Naidich.D.P,ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中常见，对临床医生诊断是一个重要的挑战。鉴别诊断广泛，从良性肉芽肿、感染到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观点有定义、形态学特点、适宜的影像检查方法和对恶性病变的评价。形态学上鉴别实质性、亚实质性肺孤立性结节在进行随访和选择进一步处理是重要的。本文报道两个部分，第一部分，以认识肺孤立性结节特点、形态学表现和各种影像检查方法；在第二部分阐述判断恶性病变的可能性

2、和肺孤立性结节推算法。缩写：ATS:美国胸腔协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:18—氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:非小细胞肺癌；PPV:阳性预测值；SPN:肺孤立性结节；SUV：标准摄取值;肺孤立性结节定义是直径≤3CM的阴影，其边缘至少2/3被肺实质围绕。意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎后遗症。然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质内的淋巴结排除。胸片的肺孤立性结节发现率为0.09%~7%。8个大样本CT筛查肺癌的回顾性研究，肺孤立性结节发

3、现率为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。肺孤立性结节病因学是一个很大的疾病谱；良性疾病如错构瘤，到致命性疾病如原位癌（表1）。因而，及时、适宜的检查方法确定肺孤立性结节的病因是十分重要的，因为，早期肺癌外科切除是最大的治愈手段。同样，避免了对良性肺孤立性结节进行胸部手术，避免了对病人的损害。肺孤立性结节诊断的步骤在第二部分描述。表1：肺孤立性结节鉴别诊断感染结核瘤球形肺炎、机化性肺炎肺脓肿真菌：曲菌病、酵母菌病、隐球菌病、组织包浆菌病、球孢子菌病寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病麻疹诺卡氏菌病非典

4、型分支杆菌肺病耶氏肺孢子菌肺炎脓毒性栓塞肿瘤良性错构瘤软骨瘤纤维瘤脂肪瘤神经瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤）硬皮性血管瘤浆细胞肉芽肿子宫内膜异位症恶性肿瘤肺癌原发性肺类癌孤立转移瘤畸胎瘤平滑肌瘤血管性疾病动静脉畸形肺梗塞肺动脉瘤肺静脉曲张血肿先天性疾病支气管囊肿肺隔离症支气管闭锁伴粘液嵌塞炎症性疾病类风湿性关节炎肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿）显微镜下多血管炎结节病淋巴性疾病肺或胸膜淋巴瘤肺外疾病皮下结节乳头影肋骨骨折胸膜增厚、肿块或液体（假瘤，如包裹性积液）其他圆形肺不张脂质性肺炎淀粉样变性粘液嵌塞（粘液囊肿）感染性肺大

5、疱肺瘢痕临床评估：肺孤立性结节不能由自身的临床症状提示存在，也不像黑色素瘤和乳腺肿块那样提示存在。尽管肺孤立性结节可能是潜在性的，但许多临床危险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，了解既往有关恶性肿瘤病史很关键，有关于恶性肿瘤病史的，大部分肺孤立性结节被诊断为恶性肿瘤。有意义的是，肺恶性孤立性结节可能为或多为原发性肺癌，而不是肺外恶性病变转移。显然可排除肉瘤、黑色素瘤、睾丸癌（表2）。CT显示纵隔淋巴结肿大提示为新的原发性肺癌，而不是转移癌。间质性肺病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症相关性肺癌发病

6、率增加。例如，特发性肺间质纤维化肺癌发病率为9%-38%，老年男性吸烟者好发于下肺叶外围。最后，依据相应的临床背景，居住或旅行在真菌流行性地区，提示良性感染性肺孤立性结节。例如，在美国西南和墨西哥流行球孢子菌病，CT显示常为肺孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可表现有肺孤立性结节。表2：肺外恶性肿瘤和单发与多发对转移肺孤立性结节比值肺外恶性病变单发与多发恶性结节转移瘤比值头颈部肿瘤25:3膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢26:8前列腺或胃癌唾液腺、肾上腺、结肠、腮腺、肾、甲状腺、胸腺或子宫癌13:16黑色素瘤

7、、肉瘤、生殖细胞瘤9:23放射学特点：CT扫描肺孤立性结节典型CT形态学特点有助于鉴别诊断良、恶性肺孤立性结节，建议CT薄层扫描，以连续扫描以10mm为宜，应有肺窗及纵隔窗，前者显示结节边缘，后者显示结节的实质性成分。应用低剂量（mAs＜80）扫描。生长速度：恶性实性肺孤立性结节容积倍增时间为20~400天，大部分容积倍增时间＜100天。倍增时间＞400天，为生长缓慢，常为良性肺孤立性结节；容积倍增时间＜20天提示生长非常快速，常为感染过程。认识到球体的容积为4∏r3/3非常重要，因为结节直径只有26%其容积增加一

8、倍。换句话说，4mm结节容积倍增，其直径只增加至5mm,这种变化常太小以致CT扫描不能诊断。评价肺孤立性结节生长速度胸部CT三维容积测量比测量直径更准确，尤其＜1CM的结节。然而必须指出，即使是最精准方法追踪结节生长速度也是显然有争议的。尽管提倡多种容积分析方法，但一般只适用于＞8-10mm实质性病变，对于较小病变的资料极少获得。对于磨玻璃影和亚实质性结节生