心包疾病、心脏肿瘤 2015.ppt

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1、心包疾病与心脏肿瘤重庆医科大学第二临床学院超声教研室任建丽主要内容心包积液心包填塞缩窄性心包炎心包肿瘤心脏肿瘤与心腔内血栓超声解剖1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液心包积液正常心包腔内约有20～30ml液体，各种原因引起心包腔内液体超过50ml，即称之为心包积液(pericardialeffusion，PE)病理

2、和临床心包积液的病因很多，有全身各部位的病变所致，又有各种物理因素和化学因素所致超声表现超声心动图根据心包积液出现的部位和厚径，可粗略地估计心包积液量。临床上把心包积液分为微量、少量、中量和大量4个等级微量心包积液少量心包积液中量心包积液大量心包积液局限性心包积液鉴别诊断心包积液与左侧胸腔积液的鉴别心包积液与心外脂肪垫的鉴别心包填塞心包填塞(pericardialtamponade)是指心包腔内压力异常增加造成心室充盈受损。心包填塞可以是大量心包积液缓慢增加时逐渐出现，也可由少量积液急性增加所致病理和临床广义上心包填塞可指

3、心包积液血流动力学轻度异常至心包积液造成心脏严重受压循环异常的一系列动态改变过程；而临床意义的心包填塞一般指大量心包积液造成心脏受压出现临床三联征(心率加快、奇脉和低血压)超声表现右心房收缩期塌陷右心室舒张期塌陷心室腔大小及血流动力学的呼吸相改变鉴别诊断应与缩窄性心包炎进行鉴别病例1患者女性，37岁。二尖瓣置换及三尖瓣成形术后半个月，心悸、气短1天多。患者半月前因风湿性心脏病行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形术，痊愈后出院。1天前突发心悸、气短复入院。入院查体:T36℃，P120次/分，R40次/分，血压70/40mmHg

4、，精神差，前倾坐位喘状；颈静脉怒张，奇脉，双肺呼吸音低，未闻明显啰音；心界向两侧扩大，心音遥远低钝，心尖部闻及人工机械瓣启闭音；腹平软，移动浊音阴性，双下肢无明显浮肿超声检查图像提问与思考本例超声提示诊断？结果1.超声提示大量心包积液，考虑心包填塞2.手术所见心包积液引流术术中见心包腔内大量淡黄色清亮积液，心包内压明显增高，心包内积液约1800ml缩窄性心包炎缩窄性心包炎(constrictivepericarditis)是由感染或其他原因引起的心包慢性炎症过程导致心包增厚、粘连，形成坚硬的纤维外壳包绕在心脏外层，限制心脏

5、的舒张，使回心血流受阻、静脉淤血，心排血量下降病理和临床缩窄性心包炎最常见的病因是结核性心包炎(约占50%)，其次为非特异性心包炎、化脓性心包炎。心包炎性病变后，纤维组织增生显著，心包脏层和壁层增厚、粘连，心包腔闭塞，形成坚厚的瘢痕束缚心脏和大血管根部。由于心包的缩窄，限制了心室在舒张期的扩张，静脉回流受阻，舒张期心室的充盈减少，心排血量下降，最终导致体循环及肺循环淤血，引发一系列临床症状超声表现M型超声心动图(1)心包增厚，回声增强。(2)左室后壁于舒张中晚期运动平坦或震颤。(3)室间隔“弹跳征”或“跳跃征”。(4)下腔

6、静脉回流受阻，管腔扩大且内径不随呼吸而改变。(5)肺动脉瓣提前于舒张期开放二维超声心动图(1)心包增厚，回声增强(2)心脏（心室）受压表现：“四腔大小趋势征”室间隔运动类似“跳橡皮筋”表现“高跟鞋”改变：LV后壁与室间隔近似平行，LA与LV后壁夹角变小，多小于1500(3)体循环淤血表现：IVC、HV扩张，其内出现血流自发显影(4)吸气时房室间隔被推向左房左室侧。多普勒超声(1)舒张压均显增高。(2)E／A比值明显增大，这种现象尤以呼气时更明显，与吸气时相比，E峰和A峰的值均增高大于或等于25％。(3)肝静脉“缩窄型充盈频

7、谱”缩窄性心包炎二尖瓣血流频谱缩窄性心包炎三尖瓣血流频谱缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别缩窄性心包炎限制型心肌病奔马律无多有心包增厚、回声增强正常心房大小轻至中度增大显著增大室间隔运动常见舒张早期切迹正常室间隔位置常见吸气时朝向左室正常室壁、心内膜正常增厚，回声致密、增强，心尖部明显乳头肌正常肥大二尖瓣E峰呼吸相变化>25%正常，<15%二尖瓣环运动速度>8cm/s<8cm/s肺动脉高压少见常见心包肿瘤病理和临床心包肿瘤(pericardialtumor)有原发性和继发性(即转移性)两类，无论是原发性的还是继发性的，均可在心

8、包局部形成结节，并可浸润心包的两层，使心包广泛增厚。恶性者可致肿瘤性心包炎，造成心包积液，甚或心包填塞与心包缩窄超声表现直接征象：在心包腔内显示出肿瘤的部位、大小、内部回声。心包壁上团块状、菜花状或其它不规则形状异常回声，常呈高回声，可突入心包腔亦可侵入心肌组织内。间接征象：心包积液和(或)出现心包填塞