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1、华伟:QRS波与心脏再同步治疗疗效的相关性THECORRELATIONOFQRSWAVEANDCARDIACRESYNCHRONIZATIONTHERAPY关键字：QRS心脏再同步CRT适应证2013-09-1609:11为降低疗效不佳比例，许多医学家和研发工作者针对超声等指导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究，进行了诸多努力，但收效颇微。鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步，因此推测疗效不佳还存在另外一个原因，即患者基线状态下没有电机械的不同步。那么，该如何识别出这些疗效不佳、基线状态下没有运动
2、不同步的患者呢？心脏再同步治疗(CRT)已被公认是部分充血性心力衰竭的有效治疗手段，可有效改善心功能、逆转心肌重塑、降低死亡率。基于早期的CRT临床试验:Insync.MUSTIC、MIRACLE等山4】)的结果，2002年心律失常器械治疗指南⑸将QRS>120ms的心力衰竭患者列为CRT治疗的的Ua类适应证，并随着COMAPNION⑹、CARE・HF【7］等循证证据的积累，于2008年升级为I类适应证⑻。然而，临床实践发现，若以QRS>120ms作为遴选患者标准之一，30%〜50%的患者CRT疗效不佳【9,叭鉴于CRT治疗
3、是侵入性操作，其手术风险高、器械昂贵。因此，识别CRT的获益人群、降低CRT疗效不佳者比例十分重要。为降低疗效不佳比例,许多医学家和研发工作者针对超声等扌旨导下CRT参数优化、优化电极导线位置等问题开展了一系列研究，进行了诸多努力，但收效颇微。鉴于CRT的工作原理在于改善心脏运动不同步,因此推测疗效不佳还存在另外一个原因，即患者基线状态下没有电机械的不同步。那么，该如何识别岀这些疗效不佳、基线状态下没有运动不同步的患者呢？针对这一问题,早在PROSPECT硏究之前专家已开展了一系列相关硏究，提出诸多超声指标可用于评估机械运动
4、同步性,进而指导选择CRT适应人群。直至PROSPCT研究［11］证实：尚无确切的超声机械不同步指标可用于指导选择CRT适应人群，QRS时限仍然是预测不同步的指标。此后，研究的热点转移至QRS宽度、QRS波形形态与CRT疗效的相关性。一.QRS竟度与CRT疗效制定指南时所参考的临床研究入选标准大多为QRS>120ms,但实际QRS时限中位数约为165mso而且研究证实，CRT有效者主要是QRS>150ms的患者，QRS<150ms者疗效不佳,CRT获益随QRS时限增宽而增加。小规模临床试验证实,QRS<150ms者置入CRT
5、后左室输出量、患者活动耐量、6分钟步行距离和生活质量改善不显著，而QRS>150ms者改善显著【吆巩将CRT植入人群拓展至轻中度心功能不全患者的REVERSE"】试验也证实，QRS<151ms者施行CRT后没有显现出左室重塑的逆转。将死亡率作为研究终点的COMAPNION⑹、CARE・HF〔7］、以及后续扩大CRT适应人群进行的RETHINQ3、MADIT・CRT【i6］、RAFT"?］给出了提示，即：QRS<150ms者不能获益于CRT,未能表现出血流动力学的显著改善、超声指标的好转以及存活率的提高。重量级的证据是发布在2
6、011年的一个荟萃分析【I%该荟萃分析纳入了COMPANION、CARE-HF、REVERSE.MADIT-CRT和RAFT五项大规模随机临床试验，涉及5813例CRT患者，研究结果显示：QRS>150ms的患者接受CRT治疗可显著降低40%的死亡或心衰加重导致住院的不良事件；而在QRS<150ms的亚组中未呈现出该疗效。而且，CRT疗效与基线状态时的QRS时限呈正相关。综上可见，QRS>150ms者才能显著获益于CRT。二QRS形态与CRT疗效最初扌旨南对QRS形态未做具体分类，只要QRS时限>120ms,不论是完全性左束
7、支阻滞(LBBB)、完全性右束支阻滞(RBBB),还是室内阻滞(IVCD),均符合CRT植入适应证。但越来越多的证据表明，CRT获益不仅与QRS宽度有关,而且与QRS形态直接相关。QRS>120ms的患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。MADITCRT研究中，非LBBB图形的患者不能获益于CRT,提示应重视QRS宽度、QRS形态和CRT疗效的关系。LBBB的传统定义包括QRS延长>120ms，但MADIT-CRT研究购中发现：77%LBBB者的QRS>150ms,非LBBB图形的患者中仅有11%QRS>
8、120ms,提示QRS>150ms与LBBB图形相关性好。是否要将CRT的适应人群缩小至LBBB的患者呢？或者说，传导异常的类型才是影响CRT疗效的因素？针对这一系列的问题，专家进行了相关探讨。2012年《美国心脏病杂志》发表了关于QRS形态与CRT疗效的荟萃分析问。该分析纳入COMAPN
