经支气管针吸活检的临床应用

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1、经支气管针吸活检的临床应用屮华结核和呼吸感染1998年第10期第21卷讲座作者：荣福王国本单位：作者单位：528301顺徳，广东省顺徳市第一人民医院（荣福）?ChestDiagnosticCenter,3003SouthHanoverStreet,Baltimore,MD21225,USA（王国本）白经支气管针吸活检术（TBNA）在临床应用以来，作为一-种创伤小、实用方便的手段，对肺癌的诊断和分期起着重要的作用［1〜3］,在很大程度上取代了创伤大、费用高而检查范围相对较小的纵隔镜和开胸探查，使纤维支气管镜（纤支镜）检查范围由单纯评价气道内疾病扩大到纵隔

2、腔及肺实质内，具有并发症少、操作方便等特点［3］。该项技术目前在我国开展较少，究其原因可能与纵隔淋巴结解剖定位不规范及操作方法不熟练有关。我们就TBNA的纵隔淋巴结定位、操作方法及近年來国内外的操作述展作一简要的介绍。一、TBNA的淋巴结及穿刺点定位［3］WANG根据多年的TBNA操作经验，结合美国胸科协会所定胸内淋巴结的分布及TBNA的特点，以CT扫描图像为标准，将纵隔内淋巴结与支气管结合命名分为11组（附图）,同时对淋巴结在CT扫描片上的部位及穿刺点的选择定下一个临床实用的标准（附表）。有4个解剖部位可作为纤支镜检查及CT打描定位的主要参照点：附图

3、纵隔内淋巴结与支气管命名1.气管下端近隆突处；2•右主支气管近右上肺分悄处；3.右中间支气管近右中叶分醋处；4.左主支气管近上、下支气管分皤处。从淋巴结分布图中可以看出，隆突附近集中了6组淋巴结，前隆突组的穿刺点位于第1气管环间12点处（从隆突向声门方向计数气管环、角度用顺吋钟点数表示）；后隆突组棊木与前隆突组相对，在气管后壁5〜6点Z间，此组淋巴结后即为食道，因此只有在CT十分明确肯定淋巴结肿人时才予以穿刺；右气管淋巴结是在临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位，穿刺点位于第2〜第4气管环间1〜2点处，亦可用气管、右主支气管转角作为一个定位标志。左气

4、管旁淋巴结包括主动脉弓下和肺动脉上淋巴结，穿刺点位于左气管下端与降突尖同一水平9点处，或在左气管、左主支气管转角处上、下各一个软骨环间；左、右主支气管淋巴结组的穿刺点均为第1〜第2软骨环间12点（软骨环数以降突为起点向支气管末端计数）。右主支气管有隆突下及右上肺门两纽淋巴结，右上肺门淋巴结位于右上支气管和中间支气管的分皤询方，可通过在分晡的询上方穿刺來获取标本；隆突下淋巴结位于左右主支气管间与右上支气管开口同一水平，穿刺点为与右上支气管开口相对的右主支气管内壁9点处。右中间支气管近右中叶支气管开口前右为右下肺门淋巴结，12点或3点为穿刺点，在穿刺抽取时

5、较易抽出血，但不会发牛大出血；右中间支气管与右中叶支气管分暗下方为隆突下淋巴结，穿刺点为平中叶支气管开口9点处，如果此组淋巴结为肿瘤转移，则通常表明肿瘤已波及心包膜，手术无实际意义。左上、下叶支气管分皤处为左肺门淋巴结,穿刺点为左下叶支气管9点处与下叶背段支气管开口同一水平。二、常规操作方法［4,5］患者术前准备工作同常规纤支镜检杳，术前必须经CT扫描以明确纵隔淋巴结肿大，按WANG方法初步确定穿刺位点及进针的角度和深度。在穿刺针插入纤支镜活检孔前，必须将针尖退入保护套内。纤支镜到达预定穿刺部位附近时，将穿刺针循活检通道进入，当看到穿刺针前端金属环时，

6、将穿刺针推岀5mm左右，然后将镜体连同穿刺针前送至R标位，镜体前端尽可能弯曲朝向穿刺点，让助手在患者的鼻或口端固定纤支镜，操作者在纤支镜活检孔上方1〜2cm处捏住穿刺针导管，川一较人力度快速将穿刺针前送，反复此动作，直至穿刺针透过软骨环间壁，如果遇到阻力，则可能碰到软骨环，宜选择另一穿刺点进针，上述为进针的“突刺”技术。在用“突刺”技术有困难时，用“咳嗽”技术有一定的帮助：操作者将穿刺针前推并固定，嘱患者咳嗽，这个方法使穿刺针较易透过支气管壁。另一•种透过气道壁的方法为：先将针尖刺入穿刺点的粘膜内，然后将穿刺针往前送苴至穿刺针完全伸出纤支镜前端，用左手

7、在纤支镜的活检孔外将穿刺针的导管固肚在纤支镜上，以防遇到阻力吋穿刺针退出，操作者右手将纤支镜连同穿刺针作为一个整体向前送至透过气道壁。在透视下进行此项技术时发现有几个重要点：1.只将穿刺针的金属部分露出纤支镜前端，而较柔软和有弹性的部分在穿刺时在纤支镜内，可使用整个系统有一定的强度，较易透过气道壁。2.穿刺针尖刺入粘膜并固定，纤支镜的前端连同穿刺针镜内部分弯曲成弓状，使穿刺针尖与穿刺点尽量成垂直角度，既可避开下一个软骨环，乂可增加穿刺针进入病灶内的深度。在穿刺操作时肯定穿刺针是否完全透过气道壁非常重要，可通过观察金属环碰撞气道壁来验证：将纤支镜贴近穿刺

8、针金属环和气道储，在向前送穿刺针时阻力感突然消失、解除向前送的力度时穿刺针不往后弹，金属环仍能