耻骨上细针穿刺气压弹道结合大力碎石钳治疗膀胱大结石

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1、耻骨上细针穿刺气压弹道结合大力碎石钳治疗膀胱大结石作者：宋旭阳黄翔缪江伟张斌斌【关键词】膀胱大结石2006年10月至2007年4月作者对6例膀胱大结石患者，采用耻骨上膀胱细针穿刺视频直视下气压弹道结合大力碎石钳碎石手术，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组6例患者，男5例，女1例。年龄22〜37岁，平均31岁。病程5个月〜15年。单发结石4例，多发结石2例。临床主要症状表现为尿流屮断、尿线细、血尿、尿频及尿痛，6例患者均通过B超或X线摄片得到证实。结石直径3〜5cm。合并尿潴留1例、反复尿路感染6例。严重尿路感染者，先用抗生素控制感染。1.2手术方法硬膜外麻醉下，

2、患者取膀胱截石位。德国STORZ气压弹道碎石设备，冲击杆直径0.8〜1.6mm长度约30cm,碎石机气压2baro经尿道置入德国WOLF21F膀胱镜，以生理盐水作为灌注液。接腔内显像系统（日木SONY）0观察膀胱内情况，确定结石数目和大小。充盈膀胱，于前正中线耻骨上2cm处16F套管针（外鞘尖端磨平）垂直膀胱穿刺。在膀胱镜监视下进入膀胱后，拔除套管针内芯，将碎石撞杆经套管针鞘置入膀胱。由助手学控膀胱镜并通过膀胱镜观察将结石定位在视野内o以近乎垂直的角度轻抵于目标结石，采用单、连发混合方式将结石逐一击碎成<2cm的结石,Ellick冲洗器冲洗出碎石过程中产生的小结石碎片。去除

3、气压弹道碎石撞杆，保留穿刺针外鞘（作为灌注液流出道）。然后拔除膀胱镜，经尿道置入可视膀胱大力碎石钳（杭州产hawkDS-型），开放灌注，使膀胱黏膜皱褶消失，看清结石，直视下张开碎石钳将结石咬住，慢慢用力使之破碎。依法将剩余结石咬碎至0.5cm以下，再次用Ellick冲洗器冲洗岀结石碎片，残余的极少数细小砂石留待自行排出。观察膀胱内无明显出血，拔除穿刺套管针外鞘，穿刺点无须敷料包盖。术后常规给予止血药、抗生素，6h后即可离床活动。留置三腔气囊导尿管48h以上。手术时间长，膀胱冲洗压过高者可出现穿刺区周围少许尿外渗，保持留置导尿通畅下24h内均可吸收自愈，无须特殊处理。2结果6例患者

4、均顺利完成手术。手术碎石时间15~60min,平均40mino术中未出现膀胱大出血、穿孔等并发症。出血量约10〜50ml。术后耻骨上穿刺点无感染及漏尿，拔除导尿管后排尿通畅。2周后复查B超膀胱内未见残余结石。随访1〜3个月，未发现尿道狭窄、尿路感染和结石复发。3讨论膀胱结石是泌尿外科常见病。青壮年膀胱结石多见于营养不良、低蛋白饮食和反复尿路感染者。临床上对结石的大小无明确的分类。作者认为,能自行排出的膀胱结石属于小结石（VO.8cm）,>3cm的结石为大结石;膀胱大结石对人体的危害是严重的。除引起下路尿梗阻、肾积水和膀胱收缩无力外，由于结石对膀胱黏膜的长期刺激可诱发慢性膀胱

5、炎，引起黏膜上皮化生、间质变进而导致癌变。膀胱大结石传统治疗方法采用膀胱切开取石术。近年来，趋向于釆用碎石钳、超声、液电、激光、气压弹道等腔内微创方法治疗膀胱结石。气压弹道碎石是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄内子弹体，子弹体运动撞击冲击探杆，冲击杆冲击结石将其击碎。能量转换无热能及电能,且冲击杆运动幅度木身对软组织无损伤，且因无电场，因此可用于严重心律失常及安装心脏起搏器者［1效果可靠，对结石大小无严格限制。目前国内外也有探索弹道碎石治疗膀胱结石的方法，但文献报告多为局限于经尿道或经膀胱造痿，使用输尿管镜或膀胱镜碎石、取石［1〜3］。由于输尿管镜视野小，对结石的撞击常近于水平状

6、，易使结石逃逸而难以准确定位；镜身过长，操作不方便，且由于灌注量较小，视野易模糊，使手术时间延长，手术创伤增加。而膀胱造痿创伤较大，冲洗液易从造痿管与碎石杆之间漏出，使膀胱容量变化，视野难以保持稳定［4］。较大的结石，如单纯采用气压弹道碎石法，因时间较长易引起尿道膀胱黏膜损伤、水肿或使碎石粘附于黏膜上造成结石残留，甚至引发出血，同时也增加手术对患者的损害程度和麻醉管理难度［5膀胱大力钳碎石术是应用机械杠杆加压的作用将结石粉碎，其操作简单,损伤小，痛苦少,恢复快［6］。由于钳夹幅度的限制，一般适合于直径<2.5cm的膀胱结石。为改进膀胱腔内碎石手术技巧，作者尝试将两种方法相结合，设

7、计通过使用膀胱镜观察，耻骨上细针膀胱穿刺并经穿刺针鞘进行气压弹道碎石结合人力碎石钳治疗膀胱大结石，获得良好疗效。初步经验表明，木方法符合微创原则。碎石冲击杆口膀胱细针造痿通道垂直插入易将结石固定在膀胱底部；能量冲击向下，加上结石本身的重力作用，结石定位良好不易逃逸；同时冲击杆长度的缩短，可减少能量的衰减，碎石效果增强，使手术时间缩短，减少膀胱黏膜损伤。相对输尿管镜而言，膀胱镜视野明显增大，同时灌注流量得以保证，使视野清晰。将结石击碎至2.5cm后改用大力碎石钳可加快碎石步伐，进一