二级标准临床医疗部分

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1、山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（临床医疗管理部分一300分）项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、医疗制度管理(甥)（一）组织管理31•冇院（站、所）级领导分管，医务科或业务科具体负责，医务（业务）科长具有临床医疗屮级及以上任职资格。31.明确（站、所）级领导分管职责，分管领导熟悉医疗管理内涵及职责，实行冃标管理责任制；2.医务科或业务科科长有临床医疗中级及以上职称。1•查阅有关文件和分管领导口标责任制资料；2.与分管领导交谈、提问，了解其管理职责履行情况；3.查看医务（业务）科科长和关证件。1•

2、无明确分管领导、或未实行目标责任制扣1分。2.分管领导未学握医疗管理内涵扣0.5分；职责不明确扣0.5分。3.医务科或业务科科长不具任职资格要求扣0.5分。（二）规划与计划32.有效实施临床医疗的业务规划与计划管理。31.有医疗业务发展规划、年度工作计划、季度工作重点、每月业务工作检查记录；2.有貝体实施措施和总结评价。1.查阅评审前三年医疗业务管理相关规划、计划及实施措施和实施记录等文件资料。2.现场考核规划指标与计划落实情况。1•无规划、让划等资料不得分；2.规划、计划与重点等缺乏操作性扣0.5分/项；3.无实就措施、检查记

3、录和总结评价扣1分。（三）核心制度43.建立健全各项医疗工作制度、人员职责和切实可行的医疗操作规程（编印成册）。41.冇健全的医疗工作制度，包括但不限于首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、杏对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等；2.有诊疗常规、技术操作规程和岗位人员职责并落实实施。1.查阅各种制度、诊疗常规、技术操作规程、岗位职责等资料；2.现场考核：抽查10份门诊日志和门诊病历了解首诊负

4、责制度执行情况；抽查20份岀院病历，了解核心制度落实悄况；现场考核2-4个科宗负责人和庚生对核心制度和岗位职责的认知度。1•制度不全扌II0.2分/项；2.无诊疗常规或操作常规扣1分，未及时更新扣0.5分;3.现场考核门诊登记或病历不符合要求扌II0.5分/项次，出院病历小有制度未落实扣0.5分/项次，科室负责人、医牛对制度、职责不知晓或知晓不全扌II0.5分/人次。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、医疗制度管理(淫)（四）质量控制措施101・临床医疗质量管理第一责任人明确，实行质量管理责任追究制。21.有医

5、疗质量管理工作制度、责任追究制度，院（站、所）长、科主任是院（科）管理第一责任人，定期研究医疗质量管理工作并有实施记录；2.有参加质量管理活动及处理质量问题记录，全院质量管理报告21次/年。1•查看文件、资料；2.现场访谈核査。1.无质最管理工作制度、现任追究制度及其实施记录不得分；2.相关指标不合格扣0.5分/项次。2.建立健全医疗质量管理纟fl织，并能有效履行职能，及时发现医疗质量问题并提出改进意见。21•设置院、科二级质控组织；2•有专职质量控制人员，临床、医技等相关科宗设兼职质控员,各级质控人员有明确职责：3.有医疗质量

6、评价体系、检查标准、考核方案及奖惩措施；4.每月对进行-•次医疗质量检査、考核和指导，有考核和评价记录。1.查阅相关资料；2•抽查院、科两级质量管理人员各1人了解其职责；3.查阅质管组织工作制度、职责、计划、检查标准、考核方案；4.查看和关记录。1.无管理机构和专职人员扣0.5分；2.抽查人员不知晓扣0.2分/人次；3.工作制度、计划、无标准或方案扌II0.5分/项次；4.缺1次记录扣0.2分。3.全而、系统、规范地实施临床医疗质量管理和医疗质最持续改进。21.有临床医疗质量管理标准和规范（编印成册）；2.有全曲医疗质量管理实施

7、方案（包括管理冃标、检查标准、考核方案及改进措施等）；3.各职能部门和各业务科室均冇实丿施记录。1.查看医务科资料；2.抽查1业务科室看实施记录。L无管理标准和规范、质量管理实施方案等资料扌II0.5分/项次；2.抽查科室无质量管理口标和实施方案各扣0.5分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分4.质量控制措施覆盖关键环节流程管理，重点部位有专门监管制度扌音施。21.质量控制措施能覆盖到危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、冇创诊疗操作等关键环节流程管理；2.急症室、手术室、重症监护单元（TCU）等重点部

8、位有专门的监管制度和扭施；3.医务（业务）科每月对关键坏节、重点部门和重要岗位进行质控监控督查鼻1次，有督查整改记录。1.查看相关文件及记录；2.现场核查。1.无质控、监管制度和措沌的不得分；2.质控、监控管理未覆盖关键环节流程或重点部位各扣0.5分；3.督查V