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1、读经典指导临床治疗汗证【关键词】内经;伤寒论;金匮要略;温病条辨;素问玄机原病式;汗证综观历代名医，均是熟谙经典、勤于临证、创立新说者。如金元大家刘完素著有《素问玄机原病式》，自述“法Z与术，悉出《内经》之玄机”。笔者有幸参加了甘肃省卫生厅组织的学“经典”培训班，颇感必要。如重温《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》后,即对汗证有了进一步理解。《索问•阴阳别论》载“阳加于阴谓之汗”，说明汗是人体阳气蒸化体内津液，通过毛孔渗出体外。吴鞠通《温病条辨》说「'汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”出汗
2、本来是人体一种生理现象如在天热时，为了调节体温，向外散热就出汗;或剧烈运动之后脏腑功能亢奋，产热多而通过出汗向外发散。总Z,人能保持恒温，即以出汗来调节。因而，生理性汗出反映了人体营卫运化有序，津液互渗协调,滕理启闭有节，是人体止常生命活动的重要标志之一。若因外邪侵入或脏腑功能失调,则会出现病理性汗出，即为汗证。屮医认为,汗证主要是由于阴阳脏腑气血失调，营卫不和，膜理不固，开合失司所致。1营卫失调证案例1：患者，女,50岁，工人,2009年5H15口就诊。近1年来，患者经常出现烘热、动则汗出，伴口渴，
3、无明显心慌，烦躁，坐卧不安，失眠，无恶寒、头痛等外感症状。曾到某医院行多种检查，均未发现异常，遂按更年期综合征治疗，给予更年康、中药滋阴清热敛汗，效果不显;又给予益气固表敛汗，汗出减轻，但热更明显。现心烦、体躁,舌淡,苔薄白，脉弦缓。《伤寒论》笫53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条：“病人脏无他病，吋发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”笔者据此诊断为自汗，证属营卫不和、营
4、阴外越。治以调和营卫。药用桂枝汤加味：桂枝9g,白芍15g,生姜9g,廿草6g,大枣5枚,五味子6go3剂，每日1剂,水煎，分2次服，在汗出之前服药，微发其汗;若不出汗,则药后喝热稀粥。5月18日二诊：患者出汗次数和量都减少。守方继服3剂。2周后电话随访，基本正常。按:桂枝汤应用非常广泛,外感风邪或内伤杂病所致的营卫不和之证均适用。在体表的营_IJ也是气血的一部分，气血之间、营工之间相互协调、相互资助、相互制约。正常情况下，卫行脉外，职司“温分肉，充皮肤，肥勝理，司固外、开合”；营行脉屮，“内溉五脏六
5、腑，外濡四肢百骸”，营卫协调有序。若机体生理功能失调，即使没有外邪，也能致营卫、气血Z间失和。卫失开合,合时阳郁发热，开吋勝疏而汗出，开合失常,故时发热而自汗出；卫失固外，营不内守,故动则汗出。经常汗出乂可损伤营卫。桂枝汤既能调和营卫，乂能微发其汗。桂枝、生姜辛味相合，辛甘化阳，可增强卫阳之力，通阳;白芍、甘草相配，酸甘化阴,养营阴，敛汗液;甘草、大枣味甘补中和胃，因脾胃为营卫化生之本。本案方屮加五味子是为加强敛汗之力。另外,之所以“微发其汗”，乃遵仲景之意，即自汗是因营和卫互不制约，不能够相协调,用
6、桂枝汤稍稍发汗，以调和营卫。调和营卫既有调补之意，也有协调之意。2外感风热证案例2：患儿女,5岁，2008年3月28日就诊。家长代诉：2d前,患儿出现发热，体温38.2°C,伴咳嗽，微汗出，口微渴，服小儿感冒清热冲剂和小儿退烧药，服药后热退，但过几个小时又发烧。今早来诊时，患儿肌肤灼热多汗，面赤，恶热，口T•渴，烦躁不安，体温39.3°C,精神疲乏，呼吸音粗，两肺未闻及啰音，心律齐,无杂音，舌质红,苔黄而干，脉浮滑。化验排除其他细菌感染性疾病。诊断为风温，证属肺胃热盛。治以辛透泄热、甘寒保津。药用白虎
7、汤加味：牛石膏（先煎）30g,知母10g,甘草5g,粳米15g,炒麦芽6g,淡竹叶6go1剂,水煎，分3次服。次日，患儿体温为37.7°C,余症好转。继服原方2齐山每日1剂,水煎，分3次服。3d后体温为37.1°C,汗出消失，仍有微渴，精神稍疲倦。调护：多喝白开水，饮食宜清淡、易消化、富含维生素。随访3d,临床痊愈。按：口虎汤是《伤寒论》中治疗阳明热证的主方，药味简练，组方严密，凡外感病及某些内伤杂病属阳明热证者，均叮酌情用之。吴鞠通《温病条辨》云「'太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗,面赤,恶热者，
8、辛凉重剂白虎汤主之。”将其列为辛凉重剂，主治温邪入里、肺胃热盛之证。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，比成人更易受外邪侵袭，且小儿为纯阳Z体，外邪入侵后往往表现为热更甚,更不用说风热之邪。风热病邪属阳邪，其性升散、疏泄,侵入人体多从口鼻而入，先犯肺卫，顺传于胃，逆传心包。肺胃热盛充斥内外则身热,热逼津液外泄则汗出，热盛津伤，故口渴。方中石膏辛甘大寒,入肺、胃二经,辛能宣透，寒可清泄，能清热解肌，达热外出，可除气分高热；知母苦甘寒而性润,入肺、胃二经，清热
