心梗的临床表现、诊断和治疗

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1、—、心梗的临床表现。K先兆50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（''假性正常化〃）即前述不稳定型心绞痛情况，如及时住院处理（参见本节''心绞痛〃）,可使部分患者避免发生MI。2.症状1）疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同

2、，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。咅B分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38°C左右，很少达到39°C,持续约一周。

3、3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。4）心律失常：见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩,如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）,成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见

4、，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。5）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）,神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死z心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，

5、可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发组、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。3.体征1）心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%~20%患者在起病第2~3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可岀

6、现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者,血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征二•心梗的检测指标和诊断标准。心电图常有进行性的改变。对MI的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。特征性改变ST段抬高性MI者其心电图表现特点为：1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；2）宽而深的（2波（病理性Q波），在面

7、向透壁心肌坏死区的导联上出现;3）T波倒置，在面向损伤区周心肌缺血区的导联上出现。在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段T波直立并增高。非ST段抬高性MI者心电图有2种类型:①无病理性Q波,有普遍性ST段压低nO.lmV,但aVR导联（有时还有VI导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下MI所致。②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。2、动态性改变ST段抬高性MI:1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上,与直立的T

8、波连接，形成单相曲线。数小时~2日内出现病理性Q波,同时R波减彳氐，是为急性期改变（图3・7・8,9）。Q波在3~4天内稳定不变，以后70%~80%永久存在。3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置,是为亚急性期改变。4）数周至数月后，T波呈V形倒