儿童感染幽门螺杆菌的诊断、耐药状况及其治疗_论文

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1、儿童感染幽门螺杆菌的诊断、耐药状况及其治疗【关键词】幽门螺杆菌；儿童；治疗幽门螺杆菌(HelicobacterPylori,)是全球最常见的病原体之一，是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因，并与某些胃癌和胃粘膜相关淋巴样组织(MucosaAssociatedLymphoidTissue,MALT)淋巴瘤密切相关；对的根除能有效地控制消化性溃疡的发生和再发［1］,使MALT淋巴瘤自行消退［2］。儿童是对易感的高危人群，成人期的感染大多来源于儿童时期的感染；儿童不仅导致慢性胃炎和消化性溃疡，而且导致铁缺乏甚至缺铁性贫血［3］和生长发育迟缓等。有学者认为在

2、儿童期对该菌的根除可能有助于降低成年期消化性溃疡的发生，可能阻断或延缓胃粘膜萎缩和肠化的发展从而降低胃腺癌、胃MALT淋巴瘤的发病率。随着抗生素的广泛应用和根治的普遍开展，对抗生素耐药率在逐年上升，耐药菌株的出现是临床根除失败的主要原因。有研究表明，耐药株的出现与人群中抗生素的应用密切相关［4,5］；而浙江大学医学院附属儿童医院实验室研究表明，诱导耐药的难易程度与人群中的抗生素耐药状况有良好的一致性一—这对幽门螺杆菌的根除治疗提出更高的要求与规范，并为根除治疗中选择抗生素提供了可靠的依据。1合并感染的诊断标准针对合并感染，中华医学会儿科学分会感染

3、消化学组、中华儿科杂志编辑委员会推荐如下诊断标准：(1)细菌培养阳性；(2)组织切片染色见到大量典型细菌；(3)组织切片见到少量细菌及快速尿素酶试验(RUT)、13C尿素呼气试验(13CUBT)、血清学抗体(HpIgG)、核酸，其任意两项阳性。其中，细菌培养及组织学检查均作为诊断感染的金标准。值得一提的是，以上诊断标准的可靠性各自均存在诸多影响因素［6］。的分离与复苏，除了培养的气体和温湿度环境、选择性培养基等影响因素，标本取样前用药及标本转运和处理方式均可直接影响培养的阳性率。组织学检查可靠性则依赖活检部位、标本大小、数量及病理改变，甚至染色方

4、法、染色处埋及细菌观察技术均直接影响其阳性率；新方法Genta染色和ElZimaity染色能同时观察细菌、胃炎的组织学特征及肠化等病理改变，有助于提高诊断的准确性。RUT和13CUBT则受检查前用药的显著影响，如抗生素、抑制剂、钱剂的使用等均可造成假阳性结果。而血清学试验准确性则与受试者年龄、种族、人群感染率和受试者基础疾病密切相关；并且即使成功根除，血清IgG滴度在12〜21月内降低仅20%,敏感性为93%,因此若需在6月内获得结果，传统的血清学试验毫无意义。2儿童感染的耐药状况无论消化性溃疡还是慢性胃炎，合并感染者应予以根除治疗；而耐药株的出

5、现，是根除失败的主要原因。对抗生素耐药菌株的研究和耐药性的监测，不仅可以了解耐药状况,而且可以指导临床用药，克服耐药菌株的产生，提髙根治率。胃酸抑制剂（或钱剂）联合抗生素应用是治疗感染的有效方案，在儿童，常用的抗生素是克拉霉素、阿莫西林和甲硝吐。对上述抗生素耐药状况与其在人群中的使用情况密切相关。浙江大学医学院附属儿童医院在2002年10月〜2017年11月的研究中发现［7］：（1）儿童感染的MIC值为克拉霉素3儿童感染根除治疗及相关问题儿童感染难以自行清除，目前治疗其感染的手段仍为药物根除；单用一种药物不能取得较高的根治率，常需联合用药以达根治

6、目的。H2受体阻滞剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）与抗生素合用可提高抗生素活性，联合使用为根除感染主要的治疗方案。儿童中常用抗生素为阿莫西林、甲硝哇、克拉霉素。2017年美国的一个随机双盲研究表明［8］,质子泵抑制剂+克拉霉素+甲硝呢(PCM)方案不论在甲硝哩耐药株(MTZR株)存在与否的情况下均显示出良好的根除率(甚至在MTZR株存在时亦达到73%),并有优于质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林(PCA)方案的趋势；2001年日本儿童的根除失败后的二线治疗中质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝哇(PAM)方案的根除率亦达到86%［9］。在儿童和成人的

7、研究中均显示克拉霉素耐药株(CLMR)的出现是根除治疗失败的主要原因，而MTZR并非根除治疗的障碍［8,9］o临床上对有抗菌作用的药物有：次枸椽酸胶体钱［CBS,6〜8mg/(kg.d)］、阿莫西林［AMX,30〜50mg/(kg•d)］、甲硝呢［MTZ,15〜20mg/(kg・d)］、克拉霉素［CLM,15〜20mg/(kg・d)］；考虑到MTZ用药依从性可用替硝哇［10mg/(kg•d)］代替，而根除失败后二线抗生素咲喃11坐酮［3〜5mg/(kg・d)］在根除方案中的应用常可得到满意的根除效果。中华医学会儿科学分会感染消化学组、中华儿科杂志

8、编辑委员会推荐几种方案供参考：(1)CBS4〜6周加H2RA4〜8周加一种抗生素(阿莫西林4周，甲硝吐或替硝哇2周，克拉霉素或咲喃哇酮2