曲新宇临床药师的重要作用——案例分析

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1、医改形势下临床药师的价值——案例分析曲新宇2016年4月1日2011年《医疗机构药事管理规定》进一步强调药师参与临床药物治疗负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配（PIVAS）和医院制剂配制，……；参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；开展抗菌药物临床应用监测……；开展药品质量监

2、测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告……；掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；其他与医院药学相关的专业技术工作目前医改的主要举措取消药品加成，设立医事服务费药事服务费？2.医保预付制北京市针对二级以上医院采取“医保预付”，实行“结余留用，超支分担”的激励约束机制。临床药师的价值：合理用药临床药师通过促进合理用药，可以

3、实现：采用最经济有效的药物（基本药物VS新特药）减少药源性损害提高效率，缩短住院日减少医疗纠纷和索赔其他：创造效益（药事服务费、PIVAS······）当实行医保总额预付制，谁替医院管住医生的“笔”？谁能“建议”医生多用“基本药物”，少用“新特药”，节省医疗费？谁能监护患者用药安全，少出事，高效率，快出院？谁能减少用药差错，减少医疗纠纷和索赔？患者为60岁女性（50kg），07年诊断为SLE和狼疮肾炎。医生自09年1月17日停用环磷酰胺，换成硫唑嘌呤（依木兰）50mgbid。患者自07年10月20日

4、以来因高尿酸血症（尿酸>500μmol/L）一直服用别嘌醇0.1gbid和碳酸氢钠。案例一减少药源性损害患者服用依木兰17d后出现眩晕、乏力和耳鸣，医师建议继续服用。09年3月17日患者因高热（Tm>40℃）、咽痛、腹泻和口腔溃疡入院。实验室检查：WBC2.09×109/L，Hb95g/L，Plt32×109/L。随即停用依木兰，但是患者症状持续恶化，口腔溃疡破溃而无法进食，10d后患者死于急性再生障碍性贫血。别嘌醇腺嘌呤、鸟嘌呤巯唑嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸严重不良反应骨髓抑制患者86岁女性，有癫痫病史

5、而服用丙戊酸（0.4gtid），其血药浓度稳定在40mg/L，患者癫痫控制良好。后因肺部感染，根据药敏选择美洛培南治疗，不久丙戊酸血药浓度从36.65mg/L逐渐降至3.13mg/L，将丙戊酸的剂量增至0.4gtid同时晚上加用0.2g，4天后血药浓度升至5.77mg/L。案例二提高效率，缩短住院日临床停用美洛培南，2周后丙戊酸的血药浓度升至47.40mg/L，并维持在这个水平。当临床根据需要再次使用美洛培南，10天后丙戊酸（0.4gtid，0.2gQN）的血药浓度重新降至9.63mg/L，2周后降

6、至1.05mg/L。到目前为止Pubmed收录了35例碳青霉烯类药物和丙戊酸合用导致丙戊酸血药浓度极显著下降。案例二VPA游离VPA具有疗效UGTAPEH分布增加RBC内的分布吸收排泄以VPA-G经肾排泄代谢VPA-G碳青霉烯类促进作用碳青霉烯类抑制作用38岁男性，接受肾脏移植。出院后应用的口服药物中有环孢素，医生同时给他开了地尔硫卓，一种钙通道阻滞剂，用于降血压。由于该患者并无高血压，患者于是咨询药师为什么给他加用降压药?案例三减少医疗纠纷和索赔1.环抱素与地尔硫卓同服可以显著增加环抱素的生物利用

7、度，减少服用药物的剂量（地尔硫卓可抑制药酶CYP3A4，后者是环抱素进入人体血液循环前的主要代谢酶）2.另外，环抱素价格相对昂贵，减少服用剂量可以节省医疗花费。3.同时，环抱素一个常见的副作用是血压升高，同服地尔硫卓在一定程度上可以保护患者免受此副作用。硫酸亚铁0.3gtid+左氧氟沙星0.4gqd辛伐他汀20mgqd+克拉霉素0.25gbid案例三山东大学药学院临床药学七年制2012级曲新宇