重症社区获得性肺炎诊断治疗进展

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1、重症社区获得性肺炎诊断治疗进展赵子文广州市第一人民医院呼吸内科概　述流行病学美国每年有560万人感染CAP住院患者平均病死率高达12%占各类死亡原因的第4位英国每年约有25万成人诊断为CAP8.5万例患者需住院治疗病死率达6%～15%重症CAP的流行病学发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/1

2、00，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。概　述重症社区获得性肺炎（SCAP）研究热点病情严重性的评估病原学诊断实验治疗方法病情严重性的评估－各国指南1.1ATS指南－2001(1)主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%脓毒性休克急性肾功能损害病情严重性的评估－各国指南1.2ATS指南－2001(2)次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2<250病变累及双肺

3、或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg符合1条主要标准或者2条次要标准方可诊断重症肺炎病情严重性的评估－各国指南2BTS指南－2004：CURB－65评分年龄≥65岁意识障碍BUN>7mmol/L呼吸频率≥30次/分低血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）以上五项各1分，≥2分视为重症肺炎病情严重性的评估－各国指南3日本呼吸学会(JRS)－2000社区获得性肺炎诊治指南有无或有无脱水≥30/分<20/分呼吸频率≥130/分<100/分脉搏≥38.6℃<37.5℃体温一侧肺野2/3以上一侧肺野1/3以内胸部X线阴影范围满足5项中的3项或更多介于轻度与重度之间满足

4、5项中的3项或更多判断项目重度中度轻度朝野和典等国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念日本医学介绍2004,25(6):242人口学因素年龄：男年龄女-10住护理院+10伴随病肿瘤+30肝病+20充血性心衰+10脑血管病+10肾病+10物理检查发现精神状态改变+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10实验室和X线发现pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10血细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔积液+10PORT积分系统分组(I

5、DSA)死亡危险分级死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%重症肺炎并ARDS的诊断由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索:①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降;③治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素;④重症肺炎合并多器官功能损伤。病情严重性的评估－相关研究1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382

6、以CURB－65评分和患者30天死亡率的相关性为基础按照危险度分层将CAP患者分成三组低危组（0－1分）死亡率1.5％中危组（2分）死亡率9.2％高危组（≥3分）死亡率22％。目的：简易分层，分别处理Copyright©2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.StrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthe

7、communityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnotavailable).Copyright©2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.Onestepstrategyforstratifyingpatien