肺动脉栓塞外科治疗

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1、肺动脉栓塞外科治疗首都医科大学附属北京安贞医院心外科甘辉立主任医师一例CTEPH慢性栓塞性肺动脉高压一例CTEPH慢性栓塞性肺动脉高压急性肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）,其血栓主要来源于深静脉的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病——血栓栓塞病。肺栓塞进一步发生肺出血或坏死者为肺梗死。肺动脉栓塞或称肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）TheincidenceofVTE

2、TheincidenceofCTEPHThespecialpopulationforVTE急性肺动脉栓塞国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。1、流行病学：肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压。美国每年的新发肺栓塞为65万~70万人，在法国年发病率大于10万人。年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而增加急性肺动脉栓塞我国近年重视了对肺栓塞的研究:据阜外医院连续900例尸检证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。安贞医院资料在1984~1996年13年间共52例病人，平均每年4例，1997年则增至15例

3、，1998及1999年分别为32例及40例，2000年增加到63例，显示临床医师的诊断意识明显提高，也说明肺栓塞在我国并非少见病，但就全国而言，肺栓塞仍然是一个高发病率、高病死率、被误诊和漏诊最重要且为最多的疾病，仍然是广大临床医师对其诊断意识急待提高的疾病。1、流行病学：腹部手术大关节手术外伤制动应用肝素预防静脉血栓肺栓塞发生率下降肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化肺栓塞发生率上升}}}发病率病死率误诊率漏诊率医纠率}高各科医师亟待提高对本病的诊断意识不经治疗的肺栓塞死亡率为20~30%，经明确诊断并经治疗者死亡率降至2%

4、~8%。急性肺动脉栓塞2.1栓子来源2、病因：栓子最多来源于静脉系统和右心，尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎（75%～90%的血栓来源）,此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症;其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺的癌栓，癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关，我国以肺癌为多;下肢长骨引起的脂肪栓、医源性的空气栓血栓癌栓女性除深静脉血栓的发病率比同龄男性显著增高外，妊娠和应用避孕药也是女性的易患因素，分娩时因羊水进入子宫静脉的羊水栓是分娩时猝死的重要原因。感染性心内膜炎脂肪栓空气栓羊水栓感染栓急性肺

5、动脉栓塞肺栓塞，栓子来源部位A与C下肢浅部位与深部位静脉，B盆腔静脉网，D心腔，E上肢静脉非血栓源性肺动脉栓塞右心房内粘液瘤CTA图片，约5*7CM非血栓源性肺栓塞肺动脉CTA检查：右肺动脉主干及左下肺动脉堵塞非血栓源性肺动脉栓塞非血栓染性肺动脉栓塞术后复查肺动脉CTA急性肺动脉栓塞2.2静脉血栓形成的危险或易患因素2、病因：早年即提出本病发病的三个主要条件为：血流淤滞、血液高凝状态血管壁损伤淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因。Tapson(2000年)列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1：急性肺动脉栓塞表1静脉血栓栓塞的危险因素获得

6、性因素遗传性因素年龄>40岁抗凝血酶Ⅲ活性降低过去有静脉血栓栓塞史VLeiden因子突变（激活的蛋白C拮抗）大的外科手术后凝血酶原基因（G20210A变异）创伤蛋白C缺乏髋部骨折蛋白S缺乏制动/瘫痪异常纤维蛋白原血症静脉淤滞纤溶酶原异常静脉曲张高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂）（已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素）职业：ePE、司机（火车、长途汽车）长途坐飞机者急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞病理改变肺栓塞可单发也

7、可多发，多发较单发性常见右肺较左肺多见，下叶多于上叶，更多见于肋膈角附近，可以是一次性或反复多次栓塞。栓子在肺部引起的病理变化主要与栓子的大小及数量有关急性肺动脉栓塞病理改变巨大栓子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处，也可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直径可达1.0~2.5cm，长者达5~50cm。肺栓塞后由于体内纤溶系统的被激活，可使血栓被软化、溶解及吸收，纤溶系统活性强时小的血栓可完全被溶解吸收。多发性小栓塞也可导致肺动脉高压形成慢性栓塞性肺动脉高压。急性肺动脉栓塞肺栓塞处进一步发生肺出血或坏死则形成肺梗死。

8、由于肺组织供氧除来自肺动脉系统外，尚有来自支气管动脉及气管系统，故肺动脉栓塞后只