恶性心律失常的药物治疗

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1、恶性心律失常的药物治疗华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科胡钢1一．心律失常的分类心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。心律失常可按发生原理、起源部位、心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍的严重程度和预后分类。21．按原理分：自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。２．按起源部位分：室上性、室性心律失常。３．按心率快慢分：快速和缓慢性心律失常。４．按循环障碍的严重程度和预后，分为良性和恶性心律失常。3a.良性心律失常：指发生于无明显器质性心脏病的正常人，无血液动力学障碍，不会

2、增加心脏性死亡率的心律失常。主要为单源房早、交早、室早，也可有短阵室上速及室速。b.恶性心律失常：绝大多数患者有器质性心脏病，心律失常发作时有严重血液动力学障碍，甚至猝死。主要有危险性早搏，快速性室上速,房扑房颤,wpw+Af，室速、室颤,窦停、严重窦缓、严重房室传导阻滞，sss等。4c.潜在恶性心律失常：特点：⑴绝大多数患者有器质性心脏病；⑵心律失常发作时有严重血液动力学障碍；⑶常为高危室性心律失常，如多源室早、成对室早、RonT室早、长QT间期综合症、短阵室速等；⑷随时可能发展为恶性心律失常。5Classificationandm

3、echanismofarrhythmias2Mechanism(1)Slow:AutomaticityConductivity(2)Fast:a.Automaticityb.Triggerc.Reentry>90%ThreeReentrycircleconditionsUnidirectionalblockSlowconduction67二.心律失常的临床表现心悸。原有慢性心脏病变症状加重，如心衰、心绞痛发作加重。严重者可发生急性左心衰。急性血液动力学障碍：黑朦、晕厥、抽搐（阿-斯综合征）。严重低血压、虚脱、休克。甚至猝死。8三

4、．治疗心律失常应注意的问题１.是否存在心律失常?２.是哪一种心律失常?3.是否属于需要治疗的心律失常?4.是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?5.最有效的治疗方法应选择哪一种?9四.抗心律失常药物分类1971按抗心律失常药物作用VaughanWilliams分类类别通道作用APD影响代表药物IA阻滞INa++延长++奎尼丁、普罗卡因胺、IB阻滞INa+缩短美西律、利多卡因、IC阻滞INa+++不变或氟尼卡、普罗帕酮、莫轻度延长雷西嗪阻滞剂不变索他洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、10类别通道作用APD影响代表药物III阻滞Ikr

5、延长+++奎尼丁、多非利特索他洛尔阻滞I延长+++胺碘酮、阻滞Ikr激活INa-S延长+++依布利特阻滞Ikr、Ito延长+++替地沙米、氨巴利特Ⅳ阻滞ICa-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放Ik缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛激活Iks缩短++异丙肾素11SicillianGambit循证医学，治病求本：1990明确机制和部位，药物作用的靶点,细胞膜受体和离子通道.1996电重构.2000电重构与结构重构.12五.抗心律失常药物的副作用1.促心律失常作用。2.负性肌力作用。3.各种抗心律失常药物特有的副

6、作用。131989心律失常抑制试验（CAST）目的：检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡率。14CAST试验病死率统计15CAST试验结论英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常，但两药明显增加因心律失常所致的残废及总病死率。建议：致命性及有明显症状的室性心律失常推荐使用抗心律失常药物；无症状室性心律失常，Ic类抗心律失常药物不应视为第一线药物。16EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率MADIT，AVID在SCD防治ICD优于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。1

7、7六.四种恶性心律失常的药物治疗18一.阵发性室上性心动过速（PSVT）1.特点：突发突止，一般无血液动力学障碍。时间过长,血压下降或测不出。2.规则。速率：150-280bpm。19治疗(一).急性发作的治疗1.兴奋迷走神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心.2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测.(1)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NSiv慢！5min后可重复半量。(2)维拉帕米(异博定)：5mg+30mlGS或NSiv慢！20(3)腺苷(ATP)10~15mg快速iv，5min后可重复一次。以上药物禁用于心功能不全、原有

8、严重心动过缓病史者(SSS、AVB)。(4)西地兰0.2~0.4mg+30mlGS或NSiv慢！不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综合征者禁用。心得安,索他洛尔,胺碘酮,新福林少用。(5)食道调搏。(6)同步直流电复律