护理病历论文2

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1、£毕业论文题目：急性上消化道出血病人的护理姓名：学号：所在学院：通辽职业学院年级专业：完成时间年月日护理病历病人入院护理评估表科室；普外科病室：107床号：25床住院号：260803一、一般资料姓名：赵振刚性别:民族：汉族籍贯:回男□女北京市昌平区年龄：55岁婚姻：已婚职业：工人文化程度：初中联系地址：北京市昌平区沙河镇电话:15034808246收集资料时间：2015年4刀1日入院时间：2015年4刀1日10时30分入院方式：回步行□轮椅口平车口担架□背入医疗诊断：急性上消化道出血，高血压病TH级入院原因（主诉+简耍病史人上腹胀痛，伴解黑色便3周患者口诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，

2、以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右,伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当吋未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便止常。等症状。既往疾病史：（诊断+时间+是否治愈）：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史。家族史：无过敏史：无口前用药状况：静点：甲硝既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外呼、头胞他喘O口服：硝苯地平。二.生活状况自理程度1.近期体重变化：回无□增加□下降2.睡眠状况：回正常口入睡困难□易

3、醒□多梦助睡方式；无3•排便：2次性状：黑便颜色：黄色量:300g排尿：回正常□异常4.吸烟：□无□偶尔吸烟回经常吸烟（2003年4支/日已戒0年）饮酒：□无□偶尔饮酒回经常饮酒（2000年38度1两/口已戒0年）5•口理：回全部白理□部分白理□无白理能力左/右力6•活动能力：正常三、心里社会方而1•情绪状态：回平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝累2•住院顾虑：回无□经济能力□其他3•宗教信仰：回无□冇4.家庭成员：25岁结婚，配偶健在，有子女健康。5.适应能力：良好四、临床表现1.T:37.1°CP:74次/分R:23次/分BP：110/75minHg身高：181cm体重：80Kg2.

4、意识状态：回清醒□淡漠□模糊□瞻瑕□嗜睡□昏睡□昏迷1.呼吸系统：呼吸困难：回无□轻度□屮度□重度□极度其他：咳嗽、咳痰：□无回有回容易咳出□不易咳出：颜色量粘稠度2.循环系统：心率：回正常□脉短细水肿：回无□有□指凹性□非指凹性入院宣教记录单科室：普外科病室：107床号：25姓名:赵振刚住院号：260803宣教内容宣教仃期对象方式效果护士签名患者家属讲解示范复述冋示1・患者入院须知2015.4.1家属讲解复述2.陪伴须知2015.4.1家属讲解回示3.探视须知2015.4.1家屈讲解回示4.医院环境2015.4.1家屈讲解复述5.病床环境2015.4.1家屈讲解回示6.介绍主管医生、责任护士

5、2015.4.1家属不氾复述7.讲解疾病的基本知识，解除心理负担，保持良好心态，积极配合治疗。2015.4.1患者讲解复述&讲解饮食与疾病的关系，合理安排饮食。2015.4.2患者讲解复述9.根据不同的病种选择合理的休息方式。2015.4.3患者讲解复述10.讲解用药的方式、注意事项。2015.4.4患者讲解复述11.讲解基础护理的重要性、做好基础护理，预防各种感染。2015.4.5家属讲解回示12.讲解恢复其功能锻炼的重要性2015.4,5家属讲解复述责任护士签名:般护理记录单科室：普外姓名：赵振刚性别：男年龄：55岁床号：25住院号：260803日期时间病情观察情况及冇效护理措施护士签名2

6、015.4.110:30患者男，55岁,于9:50由门诊以急性阑尾炎收入院，，测T：37,1°C、P:74次/分、R:23次/分、BP：110/75mmHg。入科后二级护理、禁食水、即行术前准备、术区备皮。16：20术前禁食水，完善各项检查，于14:00入手术室。17:30病人于17:10术归，测T:37.3°C、P:76次/分、R:18次/分、BP：140/lOOmmHgo遵医嘱术后予以二级护理、禁食水、青霉索注射液皮、每四小时测指尖血糖。静脉输液切口敷料包扎完整、无渗出，无腹胀及腹痛，恶心未呕吐，自诉：切口处疼痛感，未排气。嘱患者去枕仰卧位6小吋。18:00患者无不适，术后正常，自诉：有疼

7、痛感。20:00患者平卧位，床扌当已加，防止坠床2015.4.28:00病人一•般状态良，自诉：轻感切口处疼痛，无腹水及腹胀，切口敷料包扎完整、无渗出，已排气，今H改为全流食。10:00患者主诉反复腹痛腹泻，特于遵医嘱给予普外科常规一级护理减少饮食及常规化验检查已做。11:30患者主诉有所缓解可饮少量的流食20:00患者平卧位,床挡已加,防止坠床。2015.4.28:00病人状态佳，口诉无不适，切