泰兴市城镇职工（居民）基本医疗保险

《泰兴市城镇职工（居民）基本医疗保险》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、泰兴市城镇职工（居民）基本医疗保险转市外医疗机构住院申请表姓名性别身份证号码单位名称参保类别职工医保（）居民医保（）家庭住址联系电话现医院名称初步诊断住院号主治医生科主任拟转何地何医院病情摘要转诊（院）要求转出医院医保办意见医院盖章：年月日就诊（转入）医院审核盖章兹有（姓名）在我院因（诊断）住院治疗（入院时间月日）。经我院病区管床医师、护士核实，就诊患者与所持身份证（或社会保障卡）一致，特此证明。管床医师签名：管床护士签名：就诊医院盖章：年月日社保处审批社保处盖章：年月日注：1、此表一式三份，社保处、定点医疗机构、患者各一份。此表由本市人医、市二院及中医院填写并签署意见后方可外出就诊，转

2、出后由就诊医院审核填写并盖章。2、转市外住院患者去就诊医院时须携带本人二代身份证或社会保障卡。3、转院费用先由患者垫付，出院后凭此申请表、出院小结、医疗费用清单和住院发票原件以及社会保障卡（居民医保带本人身份证、户口簿、银行账号复印件）到社保处按规定报销费用。4、住院前、住院期间和出院后发生的门诊及药店购药费用均不属住院医保报销范围。5、患者住院三日内必须电话通知市社保处，告之患者入院时间、病区号、床位号。否则，所发生一切费用一律不予结算。（社保处联系电话：0523-87729565）。6、江苏省医保药品目录可登陆江苏省人力资源和社会保障网医保板块查询。