建筑士法第23条の6の规定による设计等の业务に

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1、第６号の２書式（第20条の３関係）建築士法第23条の６の規定による設計等の業務に関する報告書（第一面）建築士法第23条の６の規定により、設計等の業務に関する報告書を提出します。この報告書の記載事項は事実に相違ありません。三重県知事　あて三重県指定事務所登録機関一般社団法人三重県建築士事務所協会　会長　あて平成　　年　　月　　日（　　）建築士事務所　三重県知事登録第　　　　　　　号名　称所在地電　話　　　　　（　　　）　　　　　　　　番建築士事務所の開設者の氏名又は名称印法人又は個人の区別対象期間法人　・　個人年

2、　　月　　日　～　　年　　月　　日〔記入注意〕建築士事務所の開設者が法人である場合には、法人の代表者の氏名も併せて記載すること。（第二面）建築士事務所の業務の実績〔記入注意〕１　当該事業年度における直近のものから順次記入して下さい。２　〔例〕東京都共同住宅鉄筋コンクリート造５階建延700㎡設計及び工事監理平成19．2.119.10.3建築物所在地都道府県建築物の用途構造及び規模業務内容期　間（第三面）所属建築士名簿氏　名一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別及び管理建築士である場合にあっては、その旨登録番号登

3、録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）建築士法第２２条の２第１号から第３号までに定める講習のうち直近のものを受けた年月日構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である場合にあっては、その旨構造設計一級建築士証又は設備設計一級建築士証の交付番号建築士法第２２条の２第４号及び第５号に定める講習のうちそれぞれ直近のものを受けた年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一級建築士　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二級建築士　　　　　　　名　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　計　　　　　　木造建築士　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　構造設計一級建築士　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設備設計一級建築士　　　名（第四面）所属建築士の業務の実績〔記入注意〕１　所属建築士の当該事業年度における業務の実績を、当該建築士事務所におけるものに限って、直近のものから順次記入して下さい。２　〔例〕国土　太郎東京都共同住宅鉄筋コンクリート造５階建延700㎡設計及び工事監理平成19．2.119.10.3所属建築士の氏名建

5、築物所在地都道府県建築物の用途構造及び規模業務内容期　間（第五面）管理建築士による意見の概要〔記入注意〕当該事業年度における直近のものから順次記入して下さい。管理建築士の氏名建築士事務所の開設者に対して述べられた意見の概要当該意見が述べられた日