急性腹膜炎 改版

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1、急性腹膜炎1/45概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。2/45解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。3/45解剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流

2、入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。4/45腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒

3、素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。5/45分类与病因分类:细菌化学物理急性亚急性慢性细菌性非细菌性弥漫性局限性继发性原发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎7/45原发性腹膜炎primaryperitonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良

4、等8/45继发性腹膜炎secondaryperitonitis最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。9/45急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破

5、裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。1045病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。1345腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎

6、症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。1445急性腹膜炎脓性渗出(大体)1545临床表现(Clinicalmanifestation)两大症状:腹痛＋恶心呕吐。四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:1645腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、

7、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志触诊:压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛1745辅助检查X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC↑、N↑或有