《胆道疾病》PPT课件(I)

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1、胆道疾病DiseasesofBiliarytract掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则解剖生理解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2.肝外胆管肝总管→胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约3-5cm,直径约为0.4-0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约7-9cm，直径约为0.6-0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前

2、方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆囊的解剖胆囊呈梨形长8-12cm，宽3-5cm，容积40-60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2-3cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静脉。胆囊三

3、角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。生理功能分泌、储存、浓缩、输送胆汁胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌：肝脏分泌800~1200ml/d。胆汁的成分：水(97%)胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH6.0~8.8。胆汁的作用：乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收；刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁；抑制肠道内细菌和内毒素生成；中和胃酸。胆汁分泌的调节：迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；交感神经兴奋、生长抑

4、素、胰多肽抑制胆汁分泌。胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆囊的生理功能浓缩、储存、排出胆汁1.浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。2.排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩。胆囊排空与进食的种类和量有关，小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩；刺

5、激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排泄；刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩，抑制胆汁的排泄。3.分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。特殊检查B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%肝外胆管80%左右肝内胆管>90%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导、取石X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percu

6、taneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰

7、腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查（八）纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等（九）核磁共振及MRCP可三维显示胆道内情况胆石症发生在胆囊和胆管的结石胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石胆石的类型胆结石部位：60%胆囊、40%胆管；胆石成分分类：胆固醇结石：80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭园形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不