护理管理与持续改进

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1、湖南省二级医院评审标准考核办法解读总体要求目标要求：基本标准C≥90%B≥60%≥A20%核心条款A≥100%B≥70%C≥20%1、读懂条款和方法。2、了解现有的资料。3、了解本科室的职责和角色。3、相互学习沟通，然后统一思想。4、跟紧“二甲办”步伐。护理管理与持续改进1.护理管理组织体系架构图；2.医院办公会议专题研究护理管理工作的会议记录（至少每年1次）；3.医院制订的护理管理工作目标；4.医院制订的各层级护理管理人员的配置标准、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划；2.组织

2、相关规划、计划培训的资料；3.医院制订的相关实施方案与考核办法；4.年度护理工作总结。1.医院制订的护理工作中的长期规划和年度计划；2.组织相关规划、计划培训的资料；3.医院制订的相关实施方案与考核办法；4.年度护理工作总结。1.医院组织架构示意图，期中护理管理的架构为二级(护理部-护士长）护理管理（开放床位＜300张），实行护理部对护士的垂直管理，或执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理（开放床位≧300张），其管理组织体系参照三级医院的管理模式；2.医院护理管理人员（护理部、护士长）名单；3.医院明确各层级护理管理人员的职责的文

3、件(或规定）；4.医院对各层护理管理的工作绩效进行考核评估的资料。1.医院为落实《护士条例》，制订的医院护理人员执业资格、上岗条件与相关工作制度与规定；2.医院制订的新进护理人员管理制度；3.医院在岗护理人员名单（含毕业学校、年限、报业注册、工作岗位等）（可以是电子版）。1.医院制订的实施责任制整体护理工作方案与具体考核办法；2.医院对全院的护理岗位实行“三定”（定岗位上岗标准、定岗位能力标准及定岗位工作职责）的文件；3.医院建立的护理人员技术档案；4.护理人员参加相关岗位培训的资料。1.医院制订的医院年度工作计划中，明确了护理管理目标和

4、各项护理标准；2.职能部门将护理目标分解制订的各科室（病区）年度工作目标；3.职能部门对科室（病区）相关工作落实情况的检查记录；4.科室（病区）护理管理人员对工作目标与护理标准落实情况的阶段工作小结（每月）；5.职能部门组织相关培训的资料。核查1个科室（病区）制订的落实护理管理目标及护理标准的工作方案，并抽查1项标准的落实情况，从阶段工作小结中能体现工作有序推进，对发现存在的问题能及时整改。询问护理部管理人员、护士长（各1名），了解其对护理管理目标及各项护理标准内容的知晓度，知晓率1OO%。1.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理常规

5、与操作规范，制订了本院相应的具体制度与规定；2.医院根据国家、省级政府主管部门制定的护理核心制度，制订的本院护理相关核心制度具体执行规定与考核办法；3.医院组织对护理人员核心制度与岗位职责培训与考核的资料。询问2名在岗护理人员，了解其对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率>90%。1.医院针对每个专科护理的要求，制订了专科护理常规与工作规范；2.医院根据专科护理质控的要求，制订了具有本院特色的专科护理质控指标体系；3.医院组织有关护理人员集中或分批培训专科护理常规与工作规范的资料；4.护理部定期检查专科护理常规与工作规范

6、执行情况的记录，定期对专科护理质控指标进行统计分析的资料；5.护理部定期（按年度）修订专科护理常规与工作规范、质控指标的资料。1.医院制订的医院工作规范中，明确了相关护理制度、职责、常规修订的程序、内容与要求，并规定修订的制度、职责、常规试用的时间与范围；2.医院在评审周期内组织修订生效的护理制度、职责、常规的资料；3.医院对修订的护理制度、职责、常规进行培训的资料；4.医院正在实施的护理制度、职责、常规汇编（要有修订标识）1.医院制订的护理管理制度年度培训计划；2.实施护理管理培训计划的相关资料(培训内容、时间安排与培训人员)；3.医院

7、开展护理管理制度培训考核的资料；4.科室开展护理管理制度培训考核的资料；5.护理部对培训效果的评估报告。1.医院制订医院工作人员管理办法中，明确了护士岗位管理规定，明确了岗位职责、工作标准及考核办法；2.医院对每位护理人员在上岗前进行相关培训的资料。1.询问护士长（1名）了解其对本部门护理人员管理制度、工作岗位要求及护士长岗位职责的知晓度，知晓率100%；2.询问护士（2名），了解其对本岗位履职要求与工作标准的知晓度，知晓率100%。1.医院制订的护士岗位资质管理办法与审核程序规定；2.评审前一年度职能部门对全院护士资质审核报告；3.评审

8、前一年度职能部门对全院护士岗位履职考核报告（可以含在个人年度专业技术能力考核中）。1.医院制订的医院绩效考核与分配方案中，有体现护理人员同工同酬的规定；2.查看评审前一年度医院工资报表，护理人