围术期镇痛现状与思考

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1、围术期镇痛现状与思考什么是痛？1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能。2、大多数疾病都具有疼痛症状，但个体差异很大。3、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等。定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。什么是痛？疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征。国内很多医院已经开始倡导无痛医院。手术伤害性刺激导致的疼痛：通常是急性疼痛引起的组织损伤包括肌肉、骨骼、皮肤或器官的疼痛。手术后疼痛:手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见

2、和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛的种类?急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病脊根神经节外周神经元炎症是术后疼痛的主要原因之一调制背角外周伤害感受器前列腺素细胞因子前列腺素细胞因子CNS产生细胞因子导致神经炎症和中枢痛觉敏化损伤局部释放大量炎症介质，介导和维持局部炎症反应，促进外周痛觉敏化传入疼痛损伤围术期的镇痛理念围手术期

3、镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。围术期的镇痛理念多模式镇痛(multimodalanalgesia)术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。术后疼痛调查中国人遭受疼痛折磨的状况:传

4、统观念:疼痛与生俱来、疼痛不可避免逃避就医：恐惧、诊断、治疗经济条件:忍痛治病医疗条件:无痛技术医务人员认知度:所有疼痛均无益，无论是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗.术后疼痛调查医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？混淆术中病人的镇静状况和疼痛认为疼痛是理所当然的事情将疼痛视为短期症状，无严重后果对病人的疼痛和焦虑视而不见期望病人能够忍受疼痛术后疼痛仍未得到合理治疗尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是2003年的调查显示39%的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，而1995年只有31%。极重度

5、23%重度中度49%轻度19%1995年2003年极重度21%重度18%中度47%轻度13%8%我国麻醉镇痛药的临床使用现状我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平2000年我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家在美国的药房里卖镇痛药最多，非处方药很多；在中国的药房里卖抗生素的最多术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛术后疼痛的病理生理发展术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类

6、型。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》镇痛方法与选择根据给药途径不同分为:口服给药皮肤粘膜给药肌肉注射给药静脉给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药围手术期常用镇痛药物阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡诺注射液(诺扬)：激动K-阿片肽受体，对µ受体则具激动和拮抗双重作用。NSAIDs类：帕瑞昔布钠:非甾体抗炎药,选择性环氧化酶-2抑制剂氟比洛芬酯:脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂围手术期常用镇痛药物钙通道阻滞剂：加巴喷丁，普瑞巴林α2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定NMDA

7、受体拮抗剂：氯胺酮，右美沙芬局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因非阿片类中枢性镇痛药：曲马多，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25。给药途径：1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药；3.皮下（PCA）：通道接在皮下给药。PCA所使用的药物：1.阿片类药物：吗啡、舒芬太尼等。2.局麻药：罗哌卡因、利多卡因等。3.阿片类药物＋局麻药类药物混合使用。4.NSAIDs类药物:氟比洛芬脂，帕瑞昔

8、布钠。病人自控镇痛模式目前术后镇痛所存在的问题1.术后镇痛的工作量比较大，工作人员少2.镇痛方式不是很充分3.镇痛效果未系统评估4.管理不够系统5.没有与病房医生、护士形成团队6.很多静脉、硬膜外镇痛没有给予负荷量镇痛对策:个体化麻醉镇痛势在必行硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%术后