肺栓塞的影像学检查方法

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1、肺栓塞的影像学检查方法写在课前的话近年来随着影像学技术和方法学研究的进展的，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。通过本课件的学习，学员将能了解肺栓塞诊断的各种方法，掌握不同方法的适用范围以及优缺点。一、流行病学肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误、漏诊。在美国每年发病人数是30～60万，因本病死亡的人数＞10万。我国肺栓塞协作组统计40家医院的肺栓塞病例数，比90年代增加了近10倍。安贞医院2002-2008年病例数近千例，平均每年百例以上，且为逐年上升的趋势。及时诊断加正确

2、的治疗，可大大降低致残率和死亡率。诊断肺栓塞常用的检查方法有十几种；不同检查方法的优点和缺点各有哪些呢？哪些属于有创检查，哪些是无创的？哪些是可以确诊，哪些只能作为参考呢？ 二、检查方法肺栓塞的检查方法有：D-二聚体检测、心电图、胸片、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影、CT肺动脉成像（CTPA）、磁共振肺动脉成像（MRI、MRPA、MRPP）。（一）D-二聚体对于怀疑PE的门急诊病人，D-二聚体<500μg/L者可除外PE，>500μg/L者应安排进一步检查。该指标比较敏感。D-二聚体诊断肺栓塞的局限性是其特异性不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗

3、死等都可造成D-二聚体增高，其阴性结果有助于排除诊断,结果为阳性时则必须除外上述疾病才有意义。（二）心电图570%以上的肺栓塞病人可表现有心电图异常,且多在发病后即刻出现,但其表现缺乏特异性。其用于肺栓塞诊断的意义在于它的动态变化上——观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大意义。心电图无异常仅说明本病的可能性相对较小，但不能除外本病。（三）胸部X线平片胸部X线平片为可供参考的筛选手段，阳性表现几率小，敏感性、特异性均较差，不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性的间接征象，如：肺门增大、肺门结构不对称、区域性肺纹理减少，甚至伴有梗死性肺内阴影、胸腔积

4、液等。（四）超声心动图肺栓塞时可以发现右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或)右心房扩大、三尖瓣返流以及室间隔运动异常、肺动脉干增宽等，这些征象均可提示肺动脉高压、右心室高负荷（非直接征象）。经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞，经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高，除可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞以外、对肺叶动脉主干近段的栓塞也有直接的诊断意义。由于只能提供部分的直接诊断信息，因此不能作为肺栓塞的确定诊断指标。（五）肺通气/灌注显像关于肺通气/灌注显像诊断肺栓塞，说法错误的是？窗体顶端A.无创、安全、结果比较可靠B.敏感度较高C.特异度较

5、高D.空间分辨率较低窗体底端A.无创、安全、结果比较可靠B.敏感度较高C.特异度较高D.空间分辨率较低正确答案：C解析肺通气/灌注显像受影响的因素较多，任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低而表现为灌注缺损，比如COPD等,因而其特异性是比较低的。5肺通气/灌注显像无创、安全、结果比较可靠，是肺栓塞的主要确诊方法之一。由两部分的检查构成。敏感度较高，典型征象是呈肺段分布的肺的灌注缺损，而通气显像正常，两者不匹配。特异度相对较低，受影响的因素较多，任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低而表现为灌注缺损，如：肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾等。空间分辨率也较低，组

6、织重叠的干扰会影响结果的判读。设备不普及，显像剂需要临时订。（六）X线肺动脉造影X线肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的“金标准”，敏感度、特异度高。进行诊断的同时可进行介入治疗，是一种创伤性检查。同其他有创性的检查方法一样，存在一定的禁忌症和并发症，需要多体位成像，甚至超选择性造影，成像过程中的血管重叠，会使外周肺动脉分支内的栓子或栓塞的显示受限。（七）CT肺血管成像（CTPA）CTPA技术发展快、无创、快捷、方便、直观、准确，时间分辨率和空间分辨率高，成像方法多样化，如：轴位成像，多种后处理重建和三维重建。通过改变窗宽和窗位，可以同时对血管栓塞时可能并存的肺灌注异常和梗死进行诊

7、断，已逐渐成为肺栓塞诊断的首选方法。CT肺血管成像对亚段以下肺血管的显示部分受限，增强扫描所需的对比剂，对于肾功能不良者存在一定影响。还可能出现射线损伤。（八）MR肺动脉成像MR肺动脉成像的手段新、无创、无射线损伤，成像序列和成像方法多样化，如：非增强的MRI、增强磁共振肺血管成像（MRPA）、增强磁共振肺灌注成像（MRPP）等。MR诊断信息更全面（形态、功能、血流灌注等）。1.黑血序列非增强MR肺动脉成像黑血序列显示右肺动脉干内血栓，简便、易普及，但可靠性低。2.增强磁共振肺血管成像（MRPA）5MRPA能够显示