2014版爱佑童心申请表

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1、编号：爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组：我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的

2、责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。监护人：_____________（签字）2O年月日注：患者填写申请表后需要提供以下资料：（1）家庭全体成员身份证、户口本复印件，贫困证明；（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助1/5编号：爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评估表一、基础资料（手写）患者姓名性

3、别民族出生年月日住宅电话移动电话所在省所在市所属县详细地址监护人姓名与患者关系户籍类型身份证号码家庭成员姓名与患儿关系年龄职业家庭年总收入当地人均年收入备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。申请人签字：申请时间：年月日2/5村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：村委会、乡镇政府审核意见(家庭情况20年月日20年月日是否属实）（盖章）（盖章）居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）居委会、街道办事处审核意见20年月日20年月日(家庭情况是否

4、属实）（盖章）（盖章）此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。3/5家庭情况简介一、家庭经济收入来源：二、支出情况：本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。申请人签字：证明人签名：身份证：电话：地址：证明人签名：身份证：电话：地址：证明人签名：身份证：电话：地址：时间：20年月日请认真详细填写本页，将直接影响审核结果。4/5家庭情况自述本页由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患

5、儿家属按手印。5/5