化学髓核溶解术

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1、髓核化学溶解术哈医大四院院介入放射科邹常咏髓核化学溶解疗法，是腰椎间盘突出症引人注目的一种疗法，Hirsch1959年认识到椎间盘内的软骨粘液蛋白退变成胶原或纤维组织，它是随着年龄的增长缓慢进行的。但在损伤和手术的情况下，可加速这种生理退变。因而设想选择一种适宜的药物来促进这种生物化学变化。在动物实验中，经过多次实验研究，选用木瓜凝乳蛋白酶达到了这一目的。1964年Smith首先报告了用木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘内以其达到溶解病变髓核组织，使间盘内压力降低，达到治疗“腰间盘突出症”的目的。自Smith开展这一工作以来，北美方面报告了17000余例采用此方法治疗的病人Ford认为，用木瓜

2、凝乳蛋白酶作化学髓核溶解术，可使有手术指征的3/4的病人，免于手术而获得治愈。由于木瓜凝乳蛋白酶具有抗原性，有部分病人产生过敏，另外木瓜凝乳蛋白酶具有一定的毒性作用，人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2-12mg,平均每个间盘为4mg,超过18mg,往往可在24左内死亡,平均致死量为0.25mg/kg体重，尸解可使髓核溶解，各部位脏器是不同程度出血，鉴于木瓜凝乳蛋白酶具有一定的抗原性及毒性反应1969年Sussman及Mann提出用胶原蛋白酶（Collagenase）进行椎间盘溶解，胶原蛋白酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶。它是由溶组织梭状草胞杆菌中提炼而成用狗和恒河猴作动物实验观察到，此酶

3、能溶解髓核和纤维环而不损害邻近的神经及其它组织，不损伤细胞膜及神经细胞，不破坏乳酪蛋白，血红蛋白，硫酸角质素等蛋白质。能在生理酸碱度和正常温度下分解胶原纤维使髓核和纤维环溶解65%-90%，胶原纤维被溶解后即分解为脯氨酸，羟氨酸和赖氨酸等氨基酸，随后被血浆所中和。国内上海医药工业研究所研究成功的，由溶组织梭状芽胞杆菌中发酵，提炼的胶原酶冻干制品，为白色粉末，每支1200u现现转鞍第制已转让鞍山第二制药厂药厂，上海乔源生物制药有限公司生产，已用于临床多年，均收到了良好的治疗效果。胶原酶注射治疗“腰椎间盘突出症”的方法有如下几种：一、盘内注射法：盘椎盘内注射是将穿刺针刺入椎间盘盘的髓核内

4、，然后注入一定剂量的胶原酶溶液（一般约600u单位）使髓核组织溶解液化，降低椎间盘内的压力，从而缓解了传导到神经根的压力，达到治疗的目的。但由于胶原酶在溶解髓核的同时，也溶解部分纤维环，使纤维环变薄从而继发椎间盘的膨出及椎间隙变窄等。另外，在胶原酶注射后，髓核尚未溶解之前使髓内压增高，病人出现剧烈的腰腿痛，所以，此种方法临床上已基本淘汰。二、盘外注射法：盘外注射法中主要有硬膜外后间隙注射法,经骶裂孔置管硬膜外前间隙注射法，硬膜外椎间孔注射法等。这些方法都是把胶原酶注射到硬膜外腔，我们从脊髓造影可以看出，造影剂会弥散于很大范围的硬膜外腔，不会集中突出物局部，这样就会明显影响胶原酶的溶解

5、效果，所以，我们在实践中摸索出突出物内局部注射胶原酶治疗“腰间盘突出症”，取得了令人惊奇的效果。它无论从临床症状还是影像学方面，都取得了令人满意的效果，我们认为值得大力推广和普及。硬膜外注射法硬膜外注射法的缺点•我们从脊髓造影可以看到，造影剂注入硬膜外腔，造影剂可以弥散很远，所以，胶原酶注入硬膜外腔后，同样可以弥散很远，不会集中溶解突出物，疗效不理想。突出物内局部注射胶原酶治疗腰间盘突出症突出物内局部注射图谱适应证和禁忌证：（一）适应证：.1、经CT或MR等确诊为腰椎间盘突出症者,经保守治疗无效。2、保守治疗有效，但反复复发者。3、腰间盘脱垂、游离等。（二）禁忌证：1、椎间盘广泛膨隆

6、。2、突出物钙化。治疗方法：1、透视监视下患者可取侧卧位，穿刺点局部消毒，消毒范围距穿刺点不少于10cm，铺无菌单，然后用1%的利多卡因沿穿刺途径局麻。切忌麻醉时不能麻醉到神经根。2CT监视下取俯卧位。方法同上。3、术前用药：为预防过敏，可在术前肌肉注射地塞米松5-10mg。3、注射方法：病人取患侧向上，侧卧位，用美国cook公司生产的DCHNS-25-CURVE型弯头穿刺套针，距中线约8-10cm。先用套针中的直针沿病变间盘平面，与矢状面成50-60度角进直针，当针尖刺到纤维环时，有刺到硬橡皮的感觉，拔出内针芯，插入带弯头的穿刺针，沿椎体后缘刺入突出物局部，然后取俯卧位，透视确定针

7、尖在突出物内，然后注入1%的利多卡因少许再将1200u胶原酶用生理盐水稀释成3ml，注入突出物内，如果突出物范围较大，可以边注射边回拔弯针，作多点注射，溶解效果更佳，三个月CT复查，绝大多数病人突出物缩小或消失，症状消失，病人恢复良好。典型病例介绍•患者：雷月娥，女，59岁，腰痛多年。两年前出现左下肢痛，麻，胀，凉等症状，间断性发作，近期加重，活动功能明显受限，疼通加重。生活不能自理。CT诊断：L4-5间盘突出，左侧神经根及硬膜囊均受压。术前CT定位手术前