《麻醉安全郭洪庆》PPT课件

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1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法则郭洪庆1重大安全事件回顾-动车出轨2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。事前警示——墨菲定律美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。基本观点：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p>0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率）pn=1-(1-p)^n，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，

2、pn越来越接近1。这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。二十世纪西方文化最杰出的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理）解读：墨菲定律：如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。凡事只要有可能出错，那就一定

3、会出错。（另一种说法：有可能造成的差错，必将造成。）一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地（最坏的结果）。在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。对墨菲定律的两种态度：借口———差错难免，无能为力；（消极态度）警钟———时刻警惕，力保安全。（积极态度）麻醉是第一高风险职业麻醉安全-偶然性、必然性偶然性:小概率事件，非常小概率事件。必然性：一直在发生，并一直延续着。可能性事件迅速转化为突发性事故不可思议的小概率事件：石腊油误注颈内静脉胆汁误注颈内静脉肾上腺素误注入静脉手术台上要水，接自来水

4、。CO2气腹用的是氮气院内跳楼并砸死楼下一人上海宝钢医院失火致全麻病人死亡临床麻醉中可能出现的坏事件未签字就麻醉麻醉手术病人弄错病情不了解就麻醉麻醉方法选择错误判断失误硬膜外穿刺损伤脊髓局麻药静注射全麻醉药注入硬膜外全麻药未注入（注的是水）药物注入动脉药物过敏致死输血错误反复气管插管至损伤药物误注手术部位做错麻醉机断电没发现全麻后呼吸机未开钠石灰失效气管插入食道未发现气管脱出未发现螺纹管破致漏气致呼吸无效术中知晓困难气道估计不足心律失常低血压没发现术后呼吸抑制至缺氧低体温脱岗电梯里呼吸心跳停止切莫漫不经心！

5、亮不亮蝴蝶效应：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，两周后可能在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。看似微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影响，甚

6、至影响整个社会系统的正常运行。千里之堤毁于蚁穴这是真实的病例...这是失败的病例...这是惨痛的病例...这是给我们带来教训的病例......16三明市悲哀科室人员少-一人看两台分级医师负责制---越级行医重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡冯光乐，26岁，男性，2008年9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利

7、。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。细节决定成

8、败成败关乎安全安全维系生命重大医疗事故-潍坊医学院附属医院“错换手术”患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病F4拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。一个坏事件会对一个人、一个科室、一个单位产生极其深远、极其长远的影响！永远记住“小沈阳”在2009年春节晚会上的台词今后应重点关注：围手术期死亡率和严重并发症长期生存率和生活质量小沈阳与赵本山的对话人没了，