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1、张东铭第二军医大学，上海200433)人类排便机制是一个涉及多种因素复杂的生物调节过程。导致排便异常的因素往往不是单一的，而是数个因素并存，起相互协同作用或连锁反应，甚至形成恶性循环。近年来，随着便秘的发生率有明显上升趋势,排便生理学的研究引起人们的尖注，并取得了长足进展。1正常排便活动的必备条件1.1结构正常的排便通道结肠直肠肛管的结构特征如下。111大肠纵肌在结肠形成结肠带和结肠袋，有利于内容物推进性和非推进性袋状运动。在直肠纵肌分散更有利于缩短肠管,利于粪便排出。112大肠环肌是肠管蠕动运动的基础。大肠末端的环肌层增厚并持续性张力收缩以闭合出口，即肛
2、门内括约肌(也是直肠的括约肌)。该肌对扩张直肠的反应是作同步弛缓，且这种弛缓的程度和速度与直肠扩张的程度和速度相尖，该特性精确协调直肠内容物容积与内括约肌开闭的矢系，有利于直肠合理发挥其自制与排出功能。1.1.3大肠口径从盲肠开始，结肠口径逐步缩小，至直肠乙状结肠交界处最小，而在直肠壶腹部却突然扩大，在力学上，这种结构对内容物的运行可起加速作用。114肛管长度即肛管高压带长度或括约肌的勿能长度”，平均(3.8±).11)cm，女性较男性稍短，年龄v3个月的婴儿更短。当括约肌舟力收缩时肛管变长，用力排便时变短。临床研究证实：肛管长度在不少于3on的情况下，其
3、静息压仅需达到12mmH£(即为直肠静息压的2倍)，则能充分维持肛门的矢闭状态。如肛管短于2m,则括约肌压力与直肠幫息压之比至少为3(18〜30mmHg)，才能尖闭良好提示：肛门的尖闭主要依赖于盆底括约肌的压力，佢其效能可因肛管长度不足或过短所抵消。因此，在排便活动中，肛管长度的自制作用不容忽视。1.1.5肛直肠轴乙状结肠自第2能椎平面向前转为直肠,二者轴线的夹角为直-乙肠角。在尾骨平面，直肠后折为肛管,二者轴线的夹角即肛-直肠角;排便时该角度增大(13676H51),排便后缩小(91.96152)需要指出的是，肛直肠角在控便活5〜lOanH,O道肠内压为
4、10〜30anH2O,而肛管静息压高于前者，为30〜50anH2O,形成一个反方向的压力梯度，阻止粪便进入肛管。但是，腹内压可因咳嗽、喷嚏而骤然上升，高达200cmH2O以上;直肠内压可因腹泻痢疾而急剧上升,大大超过肛内压批时，斥管盆底肌可随意收缩增大肛内压，最大增至16825anH2O,但力量有限且不能持久，照理会发生失禁，但事实却不然,这是由于存在肛直肠角之故。1.2功能健全的括约肌群肛提肌耻骨直肠肌夕I括约肌分别从上中下三个层面环抱肛直肠,并形成肌性隧道。隧道由双层横纹肌组成。内层为肛提肌垂直部纤维，即肛门悬带，外层为祥状的耻骨直肠肌。前者是隧道的张
5、器”，后者是隧道的’收缩器”，两层交替作用，-•肌收缩时则另一肌放松。收缩时，隧道内层肌使肛管开放，而外层肌起闭合肛管的作用°所以肌性的肛直肠隧道在排便机构中是重要的部分。近期研究证实，隧道上□山肛提肌水平部呈字环形纤维环绕。隧道下口，内外括约肌纤维呈肌性连续,并与联合纵肌纤维交织混合，即该部不仅有横级肌纤维还有平滑肌纤维，还发现有大量本体感受器因而肛门括约肌下部是维持肛门自制的重要部分，它不仅可以起到闭合肛门的作用，还可鉴别粪便的性质,必要时还有延缓排便的能力。1.3完好的直肠顺应性直肠能保持低压下粪僅潴留。当直肠充胀，其容量上升为300ml时,直肠氏压
6、不出现任何变化,甚至反而下降，直到直肠所能耐受的最大容量引起便急感时，压力才明显上升，此种特性称直肠顺应性,在某种意义上讲与膀胱类似。正常人直肠顺应性为4〜14ml/sHQ,如顺应性过高即贮存功能异常增大，便会损害排出功能造成侵秘。如顺应过低即贮存功能异常缩小，也将影响拥出功能，出现便频甚至失禁。所以直肠不仅是粪便的临床贮存场所，也是一个能精确控制的排出器官。1.4敏感的排便感受器现代概念认为，排便廠受器不在直肠，而在盆底组织駆前间隙或耻骨直肠刖内。直肠壶腹恰恰’坐”在富于感受器而十分敏屈的盆底上，当逬入壶腹的粪便达一定容量时，便引起明显的便意，并引发排便
7、反射如内括约肌自动弛缓肛压下降，外括约肌反射性松弛，腹压升高，如不加以意识性控制，排便即发生。实验证明，直肠容量约达50ml时可引起直肠充胀感，大约100mI可产生僅意，120〜220m1可引起持续便意或紧迫性便感，故直肠感觉在正常排便活动中起着重要作用。I.5Debray肛直肠抑制反射正常排便时，内括约肌呈反射性松弛状态，若此时因某种原因必须立刻中断排便，则可主动收缩外括约肌，压缩处于松弛状态的内括约肌，后者通过逆向反射作用，使直肠扩张，粪便停滞，此即Debmy反射，亦称’随意性抑制作用”。Dcbmy反射可加大直肠扩张度，提高直肠顺应性，因而控便时间得以
8、延长。由此看来，盆底機纹肌的控便作用并非依赖于其随意性收缩力的大小
