胃食管反流与慢性咳嗽

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1、万方数据胃食管反流与慢性咳嗽孔灵菲李芹子胃食管反流性疾病(gesn优sophagealrenuxdise鼬e，GERD)是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流人食管内，引起一系列的临床症候群。除胃灼热感、反酸、胸骨后疼痛等症状外，常伴有呼吸系统相关的症状⋯。咳嗽是呼吸内科门诊患者最常见的主诉，通常将咳嗽时间超过8周，无明显肺部疾病证据的咳嗽定义为慢性咳嗽口o。胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见病因，在欧美等国约占慢性咳嗽病因的lO％一40％¨J，在我国约占11．8％【4j。胃食管反流忭咳嗽(ges咖esophagealrenuxinduce

2、dcougll，GERC)也可能是GERD的惟一表现，约占GERD的43％～75％"1。现将GERc的发病机制综述如下。一、气道传入神经亚型的特征和调节咳嗽反射的作用调节咳嗽的苇要通路足分布于气道和肺内的迷走感觉神经，根据对持久肺膨胀的适应性、神经化学、来源、有无髓鞘、传递速度以及其末端的气道定位等特征，将迷走传入神经至少分为3种亚型。下面就支配气道迷走传入神经的3种亚型在调节咳嗽反射中的作用做一介绍。1．快适应感受器(mpidlyadaptingreceptors，RARs)：目前关于气道内RA融末端的解剖定位仍不清楚。对RARs的

3、研究结果显示

4、64J，其末端定位在肺内和肺外气道的上皮之内和之下，但主要在肺内气道。RARs与其他气道传入神经的区别是其对持久肺膨胀的快适应性(1—2s)、对肺容积缩小的敏感性、对动态肺依从性的反应性(即对支气管痉挛的敏感性)和提示其是有髓鞘轴突的传递速度(4—18Ⅱ∥s)。也许RARs被定义为动力感受器更为合适，该受体对气道机械特性(如直径、长度和空间压力)的变化有反应，而对许多直接的化学刺激不敏感MJ，但是由于黏膜分泌或水肿导致的支气管痉挛或阻塞叮间接激活RAR8，组胺、辣椒素、P物质和缓激肽即以上述方式激活RAR8。2．慢适应感

5、受器(slowlyadaptingBtIdchreceptor8，sARs)：呼吸时，sARs对作用于肺的机械力高度敏感旧1。SARs激活开始于吸气高峰和呼气开始之前。SARs与RARs的区别在其传递速度较慢及其对持久肺膨胀适应性的缺乏，激活sARs可引起呼吸中枢和气道类胆碱能神经的抑制，继而降低膈神经的活性和气道平滑肌的紧张性。sARs主要分布在肺内气道，肺外气道少见，其感觉神经末梢在气道壁内呈现复杂多变的分布，大部分sARs定位在与肺泡和细支气DOI：lO．3760／cma．j．issn．100l—D939．2009．06．016

6、作者单位：110001沈阳，中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所(李芹子现在辽宁电力中心医院呼吸科)·457·．综述．管相连的外周气道上。有文献报道一】，激活sARs不能增加氨诱导的咳嗽，这似乎表明sARs在咳嗽反射中不起主要作用，但对呼吸模式的深远影响使其作为咳嗽和气道防御反射的影响因素成为可能。对巾枢神经系统开展的研究结果提示，sAR8可能促进咳嗽¨01，其机制是sARB反射通路经由脑干二级神经元(即泵细胞)的激活，继而形成一个中枢咳嗽网；在该模型中，通过激活泵细胞，sARs打开了一个尚未定义的脑干中的被认为能促进咳嗽的“门”。

7、但足咳嗽时泵细胞的兴奋作用与sARs抑制RARs介导的反射通路的作用足相互矛盾的。显然，有关SARs在咳嗽中的作用还知之甚少。3．c．纤维：支配气道和肺的大部分传人神经是无髓鞘的C．纤维。在许多方面，它们与无髓鞘的体细胞感觉神经相似，这类神经分布在皮肤、骨骼肌、关节及骨骼中，对有害的化学和机械刺激有反应(即伤害感受器)。除了传递速度(<2In／s)，气道迷走传人神经C-纤维与RARs和sARs的区别还在于它们对机械刺激和肺膨胀不敏感，它们可被缓激肽和辣椒素直接激活，而不是间接依靠平滑肌和气道血管系统的间接效应¨¨。而且，前列腺素E：、

8、肾上腺素和腺苛通过对支气管扩张的抑制作用是由于缓激肽和辣椒素诱导的RARs的激活。实际上是缓激肽和辣椒素直接作用于外周神经末梢继而致敏c-纤维。c．纤维能够合成神经肽，然后传递到中枢和外周神经末梢，这一支气管肺惟一的神经化学特性已被用来描述这些无髓鞘的气道传入神经在外周神经末梢的分布¨2I。对狗的研究结果显示，根据末端定位和对化学和机械刺激的反应，C一纤维町分为支气管c．纤维和肺c-纤维。肺c·纤维对组胺无反应，而支气管c-纤维对组胺有反应。在其他物种是否也是如此尚未得知。根据其神经节起源和在气道的定位，豚鼠的c．纤维被区分为两种亚型

9、¨“：一种是起源于颈神经节(高级神经节)，既支配肺内又支配肺外气道的c-纤维，它们几乎一致地表达神经肽P物质、钙基因相关肽(calcitonjngene．relatedpeptide，cGRP)，它们不能被三磷酸腺苷、5