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1、第一章 头 部 病例一:面神经麻痹(面瘫) 患者女性,18岁,学生;夜间开窗,靠窗而睡,早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛,右侧面部麻木,发胀。起床后发现面部歪斜,变形,右眼不能闭合,说话、进食均有困难,咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内,舌前右侧半味觉障碍,患者虽无吞咽困难,但有唾液自右口角流出。 检查见患者右侧面部表情肌瘫痪,表情动作丧失,右侧额纹消失,右鼻唇沟变浅,口角下垂,右眉下垂,右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉,右眼不能闭合,鼓腮时右侧唇闭合不紧,不能吹口哨,露齿时嘴歪向左侧。
2、诊断为右侧面神经麻痹。问题: 复习面神经的纤维成分、行径及分布。 患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂? 患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内,且病人不能吹口哨?患者为什么露齿时嘴歪向左侧? 患者为什么出现味觉障碍? 病例分析: 面神经麻痹又称面瘫或Bell氏麻痹,后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生CharlesBell,是他于1821年首先描述了该病。 此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发炎时,即使面神经轻度肿胀,也会使面神经纤维受到损伤性
3、压迫。一些学者认为突然的面神经损伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支配的面肌的功能丧失。面肌数量较多,其随意运动可以做出各种表情,因此,面肌又称为表情肌。一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。额肌收缩可使额部产生额纹、举眉。颊肌维持颊部的张力和防止食物进入齿颊之间,还可防止颊黏膜在咀嚼时被牙咬伤。颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失,这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌
4、和提上唇肌等,它们都止于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好,患者在微笑时口唇被拉向左上方。由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配,因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩,因此患者即使在睡眠时其右眼眼裂也不能闭合。面神经在面神经管内发出鼓索支,鼓索在面神经出茎乳孔上方约6mm处发出,向前上行进入鼓室,继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝,行向前下,并入三叉神经的分支———舌神经中,并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维,其中味觉纤维随舌神经分布于舌前2/3的味蕾,传导味觉冲动。由于右侧面神经受损,因此右侧舌前2/3
5、的味觉丧失。考虑到有味觉障碍,面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。 病例二:三叉神经痛 患者女性,48岁,干部;右下眼睑、右侧鼻颊部和右上唇剧烈刺痛反复发作一年余。发病初期疼痛并不剧烈,发作次数亦不很频繁,而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失,但2个月后又发作,且疼痛更为剧烈和频繁,呈刺痛,每次发作持续数秒至2分钟,开始和终止都很突然,且扩散至右侧眼裂与口裂之间,咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此,患者曾拔掉2个上颌牙齿,但疼痛仍未缓解。 检查见患者无明显阳性体征,各脑神经功能正常,
6、三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈抽搐扭曲状,其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。 问题: 复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。 为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛? 根据所学知识,思考解除三叉神经痛的方法? 病例分析: 三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉分布区的阵发性疼痛。发作特点为持续时间短,发作过后的间歇期可以完全不痛,单侧性,无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或扳机点,轻触此点即可诱发疼痛。三叉神经痛并不致命,但疼痛剧烈难忍,治疗效果并不理想。由于反复发作,常使患者表
7、现极度忧虑和紧张,甚至使患者产生轻生的念头。目前多数情况下找不到确切病因,少数病例系由感染、新生物、毒素、血管或营养等问题引起。 本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经痛,三叉神经的上颌神经发自三叉神经节的中部,沿海绵窦的外侧壁走行,经圆孔出颅中窝进入翼腭窝,此处可作上颌神经酒精注射以缓解疼痛。 上颌神经有许多分支,其主要分支分布如下:①颧神经,较细小,在翼腭窝处分出,经眶下裂入眶后分两支,穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤;②上牙槽后神经,自翼腭窝上颌神经本干发出,在上颌骨体后方穿入骨质,与来自眶下
8、神经的上牙槽中、前支吻合形成上牙槽神经丛后,再发支分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦黏膜。因此,本例病人首先是疑患牙疾而要求治疗的;③翼腭神经,也称神经节支,为2～3条细小神经,向下连于翼腭神经节(副交感神经节),穿神经节后分布于腭、鼻腔的黏膜及腭扁桃体;④眶下神经,为上颌神经主干的终末支,经眶下裂入眶,贴眶下壁向前,经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支,分布于下睑、鼻外侧和上唇的皮肤和黏膜,于眶下孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。病例
