广州市社会医疗保险异地就医记录册

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1、广州市社会医疗保险异地就医记录册参保人姓名性别年龄贴照片处近期正面免冠一寸彩色照片（由参保地医保经办机构加盖骑缝章）身份证号码医疗保险卡号（或社保卡号）单位/学校名称单位经办人联系电话参保人联系电话异地住址广州住址通讯地址邮政编码人员类别在职□退休□自由职业□城居□大中专在校学生□其他未成年人□（请选择打“√”）参保险种职工医保□居民医保□灵活就业人员医保□其他□（请选择打“√”）异地就医类型1．正常异地□2．广州周边异地□3．泛珠区域异地□4.其他□（由工作人员填写）异地就医类别1．长期异地居住□2．常驻异地工作、学习□3．其他特殊情况（航海□驻外工程施

2、工□）等（请选择打“√”）异地选定医疗机构定点医疗机构盖章：医院等级或相当等级：联系电话：邮编：定点医疗机构盖章：医院等级或相当等级：联系电话：邮编：定点医疗机构盖章：医院等级或相当等级：联系电话：邮编：当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：盖章：年月日参保单位、街道或居委意见：盖章：年月日广州市医保经办机构审核意见：盖章：年月日温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医申请确认手续及已办理异地就医确认的医保参保人，在异地选定医疗机构和临时回本市定点医疗机构就诊后申请零星医疗费报销的材料之一。二、办理异地就医申请确认手续的参保人须在异地选择定点医疗机构定点就

3、医。在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。三、在与本市已开展经办合作的城市异地就医时，此手册可作为在异地医保经办机构办理异地就医登记的凭证，并可按规定在当地指定异地医疗机构就医。四、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。五、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市

4、医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。六、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.变更参保单位；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。七、申报零星医疗费用报销时，需携带本手册原件及复印件、医保卡（社保卡）原件及正反面复印件、发票原件、医疗费用明细汇总清单、诊断证明书、病案首页（或入院记录）、出院小结等有关资料。八、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手

5、册时，参保人应予以积极配合。九、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州医保管理网（http://www.gzyb.net/）进行下载。本手册首页1式2份，参保人、本市医保经办机构各留一份。十、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：123332．亲临我市各医保经办机构：广州市医保经办机构地址及服务时间列表医保经办机构名称服务地址对外服务时间广州市医保局越秀分局越秀区梅东路28号4-5楼周一至周五9:00-17:00周六9:00-12:00广州市医保局海珠分局海珠区昌岗中路74号二楼周一至周

6、五9:00-17:00广州市医保局荔湾分局荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼周一至周五9:00-17:00广州市医保局天河分局天河区龙口东路358号天诚广场二楼周一至周五9:00-17:00广州市医保局白云分局白云区新达路55号首层周一至周五9:00-17:00广州市医保局黄埔分局黄埔区大沙东路311号周一至周五9:00-17:00广州市医保局南沙分局南沙区凤凰大道1号南沙政务服务中心三楼大厅周一至周四9:00-12:0013:00-17:00周五9:00-12:0013:00-15:30广州市医保局萝岗分局萝岗区香雪二路2号香雪大厦3楼周一至周五9:

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