胸腔内his重建预防返流性食管炎

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1、胸腔内His重建预防返流性食管炎作者：李绍金，肖大伟，黄妍璇，黄晓聪，郑育举【关键词】返流性食管炎;食管贲门癌;手术［摘要］目的:探讨胸腔内His重建在食管贲门癌切除术后预防返流性食管炎的作用。方法：常规食管贲门癌切除，食管胃行端侧吻合套叠包埋，吻合完成后胃大弯侧胃壁向上与纵隔胸膜间断缝合两针向上套叠3cm～4cm，重建His角。手术食管贲门癌20例。并根据临床表现,X线食管钡剂造影检查,纤维胃镜检查对疗效进行判断。结果：手术后临床症状,食管钡剂造影检查,纤维胃镜检查综合评定优良率达95％。结论：胸腔内His重建在食管贲门癌切除术后预防返流性食管炎上可能有效地

2、控制胃食管返流。　　［关键词］返流性食管炎;食管贲门癌;手术　　胃食管返流病(GERD)为异常的胃内容物(包括十二指肠内容物)返流入食管，产生症状并损伤食管黏膜是消化系统常见病。30％的GERD患者可产生严重的并发症，对生活质量有显著影响。临床表现多样且易变的，可以表现为典型的返流症状，如胸骨后烧心感和反酸，常发生于饱餐或高脂餐后，在平卧或弯腰后可加重；也可有不典型的或称食管外的症状，如慢性声音嘶哑、哮喘、非心源性胸痛等，甚至无症状。返流性食管炎是食管贲门癌切除,食管胃吻合术后常见的并发症,严重影响着患者的生活质量。　　1对象和方法　　1.1对象2000年3月

3、至2003年3月我们对食管下段癌贲门癌切除后食管胃行端侧吻合套叠包埋，吻合完成后胃大弯胃壁与纵隔胸膜间断缝合两针向上套叠3cm~4cm，重建His角。以预防术后返流性食管炎。共治疗20例，男18例，女2例；年龄30岁~73岁，平均51.5岁。食管癌15例，贲门癌5例，行主动脉弓下吻合18例，弓上吻合2例。　　1.2方法气管插管静脉复合麻醉，右侧卧位，左后外侧剖胸切口；常规行食管癌贲门癌根治性切除，食管旁，肺门、隆凸下及胃小弯淋巴结清扫，食管胃胸内弓下或弓上端侧吻合；将吻合口套叠包埋入胃内约0.5cm，左侧胃大弯壁与纵隔胸膜间断缝合两针向上套叠3cm～4cm，重

4、建His角，术后胸腔闭式引流3d，胃肠减压4d～5d，第6天开始进食，由全流渐至半流。　　1.3疗效标准返流性食管炎内镜分型采用洛杉机世界胃肠病大会制定的四级标准，A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；B级：黏膜破损直径大于5mm，但破损间无融合；C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但尚未环绕食管壁4周；D级：黏膜破损相互融合，范围累及至少75％的食管周径。返流的疗效根据临床表现、上消化道钡餐造影及内镜下表现判定。优：无烧心反胃，钡造影无返流，内镜下为黏膜正常。良：偶感烧心反胃，无需就医，吞钡造影有少量返流，内镜下为A型。一般：有烧心反胃，需

5、就医，吞钡检查有明显返流，但经口服抗酸药物、调整生活习惯后，症状能缓解。内镜下为BC型。差：经常烧心反胃，并常伴有不同程度吞咽困难，吞钡造影见大量返流，内镜下为CD型。　　2结果　　本组病例经2a~3a随访，优16例(80%)，良3例(15%)，一般1例(5%)，差0例。本组病例无手术死亡，无吻合口瘘。术后并发左下肺炎2例，经治疗后痊愈。　　3讨论　　正常的胃食管交界处的结构有利于抗返流，膈肌的弹簧夹作用；食管与胃底间的锐角（His角）；食管下段括约肌。其中下食管括约肌(LES)的收缩是最主要的抗返流机制，这些抗返流结构的正常活动具有减少返流量及返流频率的作用

6、［1］。贲门癌切除,食管胃吻合术必然切除了食管下段及胃食管结合部,失去了贲门生理上的括约肌作用,而吻合口不存在括约肌的功能，当食管贲门癌行近端胃次全切除术后,胃上提入胸腔并切除迷走神经,使幽门丧失了正常的生理性松弛功能,胃的体积明显缩小,使得残胃蠕动减弱,排空延缓,胃内压升高而导致胃液从胃内向食管腔返流。因而贲门癌切除术后广泛存在着胃食管返流,严重影响了术后患者的生活质量。王其彰等［2］的研究认为，贲门癌切除食管胃吻合术后，广泛存在胃食管返流，返流的发生不因术后时间长短而异。研究表明,术后的返流液在食管呈酸性,但也含有十二指肠的碱性返流成分。长期的返流可发展成

7、为病理性的食管炎。食管癌贲门癌切除手术破坏了正常抗返流机制，包括：膈肌的弹簧夹作用；食管与胃底间的锐角；食管腹段；食管下括约肌。术中如果常规食管胃端侧吻合单纯包埋吻合口，术后返流性食管炎的发生率较高。近年来，随着对胃食管返流性疾病的逐渐认识，作者在术中加用了一定的抗返流机制，采用了胃食管胃端侧吻合、常规包埋后重建His角套叠的方法，其抗返流的机制有两个：一是重建了食管与胃底间的锐角（His角）；二是由于套叠胃部分的括约肌作用和伸入胃内食管段的活瓣机制，当胃内压力增高时，加强了抗胃食管返流能力。本组病例观察效果明显，手术操作简单易行，值得在临床进一步实施。目前病

8、例数尚较少，其确切的疗效有待进一步扩大