高血压病合并慢性肾脏疾病血压管理

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1、高血压病合并慢性肾脏疾病血压管理高血压病可以是慢性肾脏疾病的原因，也可以是肾脏疾病的结果。各种肾脏疾病都不同程度地导致有效肾单位减少；高灌注、高滤过进一步损伤残存肾单位使肾脏储备进一步受损，有效肾单位的减少进一步加重高灌注、高滤过，高血压与肾损伤互为因果恶性循环。1994年发表的MDRD试验是此领域的里程碑式研究，证实了控制血压对延缓肾功能恶化的作用，并提示将血压靶目标进一步下调可能更多获益。高血压治疗目标为最大程度地降低心血管和肾脏终点事件，而其主要的手段就是降压迖标和减少尿蛋白。降压治疗的靶目标慢性肾病(CKD)患者由于原发病、肾功能受损及药物(皮质激素、免

2、疫抑制剂的长期使用)等因素，其心脑血管的并发症高于一般高血压病人。奥克兰AlanGo教授于新英格兰杂志2004上发表的文章报告了他们长迖4年对1120295例CKD尚未接受透析患者的观察，得出随着肾小球滤过率(GFR)的下降心血管事件危险度呈直线上升。很多CKD在进展到晚期肾病之前已经死亡，其中绝大多数死于心血管事件。因此，真正实现改善CKD患者的预后不仅仅要延缓CKD的进展，更重要的是减少CKD患者心血管病的死亡率。2007年的欧洲高血压指南指出，肾功能不全和衰竭是心血管事件的极高危因素，要防止肾功能不全进展需要迗到2个主要目标，一是严格控制血压30%），也是

3、我们观察和评估治疗预后的另一把标尺。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）2005年，CasasJP等人发表在《柳叶刀》上的一个大型系统回顾及荟萃分析结果显示，RAS抑制剂比其他降压药物更有利于肾脏保护。目前的研究结果表明，在多种降压药物中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂对肾脏的保护作用有着不可动摇的地位，是高血压病合并肾脏病患者的首选用药。2007年欧洲高血压指南指出，ARB、ACEI可作为微量白蛋白尿、肾功能不全、终末期肾病和蛋白尿的首选抗高血压药。ACEI及ARB均有独立于降压效能之外进一步降低肾小球内压力的作用，对于血压控

4、制达标但蛋白尿控制欠佳的患者，这类药物可以加量以进一步控制蛋白尿。2007年发布的KD0QI肾脏病指南指出，降蛋白尿所用ARB的目标剂量要高于常规起始剂量，血压正常伴蛋白尿患者应使用ACEI或ARB。2006年公布的ESBARI试验证实，使用ACEI不存在SCr>265umol/L（3mg/dl）的禁忌，但如果用药后SCr上升超过30%〜35%,还是表明肾供血不足，应暂停用药。ACEI与ARB的联合使用在短期控制蛋白尿方面确有优势，但长期应用不能减少心血管终点事件，却增加了高钾血症、急性肾功能衰竭等风险。2008年，0NTARGET结果的公布打破了人们对ACEI

5、+ARB的联合应用的迷信，开始了理性的审视。到目前为止，没有太多肯定的证据支持ACEI+ARB联合在慢性肾脏疾病的应用，因此该联合依然需要小心对待。2009版加拿大高血压指南明确指出不应联合应用ACEI与ARB类药物。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。钙拮抗剂(CCB)虽然认为钙拮抗剂扩张入球小动脉对肾小球内压下降不利，但由于其对全身的血压控制良好、稳定，仍然对肾小球内压的降低有好处。近期有研究证实钙拮抗剂对高血压合并肾脏疾病的患者确有减少尿蛋白的作用。非二氢吡啶类钙离子拮抗

6、剂虽能扩张出球小动脉，可能对减少蛋白尿有益，但全身降压作用不佳，较少作为降压的主要药物。一般而言，钙拮抗剂对高血压合并肾脏疾病的患者较少单独应用，主要与ACEI或ARB联合应用于单药血压控制不迗标的患者。利尿剂利尿剂在高血压中应用广泛，合并肾脏疾病的患者常需合用利尿剂治疗。目前认为GFR彡30ml/(分•1.73m2)推荐使用噻嗪类利尿剂，1次/EHGFR<30ml八分•1.73m2)推荐使用襻利尿剂。此外，有推荐襻利尿剂与噻嗪类利尿剂合用治疗细胞外液过多和水肿的患者。近期有研究提示结合小剂量螺内酯治疗顽固性高血压患者有较好的效果。另外，值得一提的是，循证医学证

7、据提示噻嗪类利尿剂能有效预防肾脏结石的复发。其他肾脏疾病患者常合并有心血管功能障碍，因此3受体阻滞剂时常使用。需要注意的是，当3受体阻滞剂与利尿剂同时使用时，低钾、脂代谢异常、胰岛素抵抗、尿酸升高等不良反应明显加重。a受体阻滞剂目前并不常用，一般只用于血压控制困难且出现合并症的紧急情况。饮食及生活习惯对于高血压合并肾脏疾病患者一直提倡控制食盐摄入。目前一般的共识推荐每日纳盐摄入不宜〉5g。近期有荟萃分析（纳入了13个研究）建议糖尿病患者也限制每天盐摄入量5〜6go蛋白摄入的限制具体依照患者估测肾小球滤过率（eGFR）决定。戒烟、减少饮酒，控制体重、适当运动等生活

8、方式的调整对改善CKD患