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1、室间隔缺损封堵术并发三尖瓣反流的原因分析毕业关键词： 超声心动描记术室间隔缺损3尖瓣闭锁不全摘要:目的:探讨经导管膜部室间隔缺损(membranousventricularseptaldefect,mVSD)封堵术并发3尖瓣反流的可能原因及注意问题。方法:对542例成功行mVSD封堵术患者术前、术后即刻行超声心动图检测,术后5d,1、3、6、12个月随访。结果:术后14例出现3尖瓣反流,其中11例术后即刻及3d出现少量反流。22例术前超声心动图显示3尖瓣前叶腱索附着异常中3例最短术后4d、最长1个月发现3尖瓣前叶腱索断裂,出
2、现中量反流。3尖瓣隔叶、腱索和(或)缺损周缘增生的组织粘连融合,形成缺损口右室侧多孔及不同形态,其中7例呈较大的囊袋样不规则形或瘤形,缺损口周缘部分由3尖瓣隔叶和(或)腱索构成。结论:mVSD封堵并发3尖瓣反流的原因可能为导管损伤腱索、输送杆损伤腱索和封堵器磨损腱索。术前选择适应证时,除常规观察项目外,还应注意观察3尖瓣前叶腱索位置、缺损周缘构成的组织结构及缺损口右室侧形态,以减少并发症。经导管膜部室间隔缺损(membranousventricularseptaldefect,mVSD)封堵术在国内已广泛开展,并取得了满意的
3、疗效[1-4]。随着治疗例数的逐渐增多,各种并发症相继出现[4,5],3尖瓣反流作为mVSD封堵术并发症之1,其出现原因尚不完全清楚。本研究旨在探讨该并发症产生的可能原因及注意问题,以降低3尖瓣反流的发生率。资料与方法1、研究对象2002年7月至2004年12月间心血管内外科中心拟行mVSD封堵术患者553例,手术成功者542例,男272例,女270例,年龄1.5～45岁,平均(11.4±9.7)岁。其中22例伴3尖瓣前叶腱索附着位置异常,男、女各11例,年龄2.5～35岁,平均(13.4±9.4)岁,<10岁者9例。
4、成功封堵中发现3尖瓣反流者14例,男、女各7例,年龄4～39岁,平均(15.5±13.3)岁。未成功封堵中3尖瓣反流者1例,女,5岁。2、仪器与方法采用HPSonos1500及5500型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5MHz及2.0～4.0MHz。封堵术前选用自然组织谐波功能,必要时可选择局部放大功能。采用胸骨旁及心尖部或剑突下检查部位,选择左心室长轴、大血管短轴、心尖5腔观等,于封堵术前观察mVSD的大小,缺损残端距主动脉瓣和3尖瓣距离,3尖瓣腱索附着位置,缺损口右室侧形态,缺损口分流及瓣膜有无反流。封堵术中判断封堵器
5、的位置是否正常,有无残余分流及瓣膜反流。封堵术后5d及1、3、6、12个月时随访,随访最长时间为24个月,以判断术后疗效及有无并发症。3尖瓣反流半定量判定标准:少量反流为反流束面积与右心房面积的比值<20%;中量反流为比值20%～40%;大量反流为比值>40%。（lm(5.1～17.0mm),右室侧呈多孔,大孔径(4.1±1.7)mm(1.8～5.2mm)。缺损右室侧3尖瓣隔叶、腱索和(或)缺损周缘增厚及组织增生,并相互粘连融合,形成缺损口右室侧不同形态,其中7例呈较大的囊袋样不规则形(图2)或瘤形[6],缺损口
6、周缘部为3尖瓣隔叶和(或)腱索。缺损残端与主动脉右冠状动脉瓣及3尖瓣隔瓣距离分别为(2.7±1.6)mm(1.0～6.7mm),(3.0±1.8)mm(0～6.0mm)。3、3尖瓣反流出现时间及程度成功封堵者中于封堵术后即刻及3d出现少量3尖瓣反流11例(2.0%),反流面积(2.6±0.8)cm2,长度(1.8±1.2)cm,反流束容积(1.7±0.9)ml。连续随访观察,3尖瓣反流程度无明显变化,右房、右室大小正常。3例于术后4d、7d及1个月,发现3尖瓣前叶腱索断裂(图3),瓣叶呈连枷样改变。彩色多普勒显示中量3尖瓣反
7、流,反流面积(5.6±0.6)cm2,长度(4.2±0.6)cm,反流束容积(7.0±2.0)ml。随访观察发现,术后1个月出现右房或右房及右室不同程度扩大,目前仍在随访观察中。未成功封堵中1例在输送封堵器操作过程中造成3尖瓣前叶腱索断裂,导致大量3尖瓣反流,放弃封堵术,而行外科手术治疗。本组出现3尖瓣前叶腱索断裂(共4例)的发生率分别占成功或未成功封堵者的0.6%及9.1%。（lVSD与3尖瓣瓣叶及腱索关系密切,缺损邻近3尖瓣前、隔叶交界区,因压差和室水平左向右分流血流的冲击,导致缺损周缘心内膜组织增厚和纤维增生;另外,部
8、分缺损周缘与3尖瓣瓣叶和(或)腱索粘连,并相互融合。因此,在介入治疗操作过程中可能损伤3尖瓣瓣叶或腱索,造成3尖瓣关闭不全,分析原因可能有以下几点。1.导管损伤腱索:在mVSD封堵治疗建立动、静脉封堵轨道时,导管经缺损口进入右心室,并送导丝达肺动脉远端,或经股静脉送入圈套器至肺动脉的操作过
