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时间：2018-10-26
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1、气瓶充装资格许可申请书申请单位：申请日期：申请类别：湖北省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所在国中华人民共和国所在省湖北省所在地（市）孝感市所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期年月开始工作日期年月技术负责人单位总人数人持证充装人员数人固定资产（万元）设施安装单位名称组织机构代码单位负责人申请代理单位名称组织机构代码单位负责人申请代理单位名称代理单位地址组织机构代码单位负责人邮政编码联系电话取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请充装气体充装气体品
2、种充装气体名称气体储存能力（立方米）拥有气瓶或罐车数设备名称自有数托管数申请人声明与签署在此，我声明愿按中华人民共和国有关规定，申请相关品种气体充装许可，对所提供资料的真实性负责，保证充装安全，接受许可后的监督检查。申请单位法定代表人：职务：日期：年月日申请代表人：日期：年月日主管部门意见主管部门负责人：单位（公章）日期：所在地质量技术监督局意见签署人:单位(公章):日期:受理机关意见受理编号:负责人单位(公章)日期:充装单位基本人员情况作业项目姓名身份证号码职称职务持证作业类别（方法）持证作业级别充装设备仪器情况序号设备仪器名称型号规格数量制造单位
3、名称完好情况充装业绩年份气瓶型号气瓶数量(只)总重量（吨）(永久气体除外）
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