疑难病例讨论模板.doc

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1、疑难病例讨论工作手册科别：年度：石嘴山市第二人民医院疑难病例讨论制度1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内讨论、科间讨论、全院讨论。3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科

2、室、功能检查科室人员参加。4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：（1）讨论日期；（2）主持人及参加人员的专业技术职务；（3）病情报告；（4）讨论目的；（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等；（6）讨论结果。7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，

3、主管医师应及时归纳入病案。石嘴山市第二人民医院医务科2017年1月修订疑难病例讨论记录患者姓名李新宁性别男年龄62科别神经内科住院号236725床号4-10讨论地点医生办公室讨论时间年月日主持人彭光耀记录者彭光耀讨论题目：参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师讨论意见：焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍1小时50分钟”，于2017-04-1613:40以“意识障碍原因待查”由急诊收入。病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患

4、者，今日中午11时50分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120送来我院，急查颅脑CT示：多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史。入院查体：T35.4 ℃P76次/分R22次/分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查

5、体：嗜睡，呼之可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。额纹正常对称、眼裂正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/

6、LCKMB59U/LALT51.7U/LAST64.1U/LGGT128U/LALB35.7U/LBUN14.9mmol/lGLU16.29mmol/l；血凝示：D二聚体1.46mg/l；血常规示：WBC9.97*10^9/LNEUT%86.45NEUT#8.61*10^9/lCRP164.190mg/lhsCRP大于5mg/l；肿瘤标记物未见异常。复查血示：血气分析：ph7.419spo288.2%；生化示：CK2102U/LCKMB47U/LALT71.0U/LAST101.0U/LGGT107.7U/LTP62.6g/lALB34.6U/LBUN8.8mmol/l

7、GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺功能示：FT32.89pmol/l；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/lFDP15.03ug/mlD-二聚体2.88mg/l；肌钙蛋白17.48pg/ml；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描；颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁