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1、重症急性胰腺炎的诊疗杨荣利病例沙某某，男，64岁。主诉：持续性上腹痛1天伴，腰背部放射痛。现病史：1天前进食烤肉及饮酒出现腹痛。位于上腹部，伴恶心呕吐1次。查体:上腹部压痛，无反跳痛肌紧张.辅检：CT：急性胰腺炎；脂肪肝。我院急诊：淀粉酶：448U/L,脂肪酶：2256WBC17.4*10^9/LN89.5%Acutepancreatitis(AP)isanacuteinflammationofpancreascausedbyavarietyoffactors,characterizedbyautodigestionofacinarcells,rele
2、aseofpancreaticenzymesandanumberofmediators,leadingtocongestion,edemaornecrosisofpancreasandmaydevelopsystemicsymptomsandorganfailure.Itmayalsoendinchronicpancreatitis.治疗经过入院后常规禁食水，补液抑酶对症支持治疗，患者出现腹泻，高热，间断呼吸不畅，血钙降低（Ca1.97mmol/L），CT提示肾周围炎，腹腔积液。考虑重症胰腺炎。转入我科重症监护治疗；转入我科后，规范治疗，患者出现黄疸（
3、总胆红素：104mmol/L，直接胆红素：82mmol/L），考虑梗阻性黄疸。复查CT提示腹腔积液。全院会诊后决定行肝下腹穿引流。肝下引流出褐色混浊液体510ml，右腹腔引流出150ml清亮液体。患者穿刺引流后后体温逐渐下降。患者及家属要求出院。病因的诊断胆源性急性胰腺炎(奥地氏括约肌功能)酒精性暴饮暴食,高蛋白高脂肪饮食代谢性,如高脂血症,高钙血症,孕妊等药物性感染性缺血性外伤性临床分类轻型急性胰腺炎----有胰腺的水肿充血,少量渗液重型急性胰腺炎----有胰腺及胰周组织的坏死、出血.体征严重,腹水或腹部包块,可并发一个或多个脏器功能障碍.腹穿、B超
4、及增强CT对诊断有很大帮助.APACHEⅡ评分在8分以上,BalthazarCT分级在5分以上.诊断Ranson予后判断标准(48小时内)入院时1.年令大于55岁.2.白细胞>16×10“/L.3.血糖>11.2mmol/L(200mg/dl)4.乳酸脱氢酶(LDH)>350Iu/L.5.谷草转氨酶(GOT)>250u/L.诊断诊断入院后48小时内6.血红蛋白下降>10%.7.非蛋白氮(BUN)>1.79mmol/L(5mg/dl).8.血钙<2mmol/L(8mg/dl).9.动脉PaO2<8kPa(60mmHg).10.碱缺乏>4mmol/L(4m
5、Eq/L).11.估计体液丢失量(第三简隙)>6L.APACHEⅡ评分--急性生理和慢性健康评估.12项生理指标和6项年令和各器官功能情况.每项0~4分,总分越高病情越重.8分以上定为重症.10分-----------死亡率2~5%20分----------10~20%30分----------49~55%35分----------53~80%40分以上-----100%诊断BalthazarCT分级+胰坏死分=严重指敉CTA级---------正常胰腺.---------------0分B级---胰肿大,质不均,少量积液----1分C级---胰肿胀,
6、边不规则,质很不均---2分D级--胰蜂窝状,肿胀明显,胰周炎症--3分E级--广泛坏死,胰周坏死和广泛积液-4分坏死无-----------------------------------0分1/3---------------------------------2分1/2---------------------------------4分>1/2------------------------------6分重症急性胰腺炎病程分期1.急性反应期:自发病后两周左右,常有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症.2.感染期:2周~2月左右,胰及胰周坏死组织发生
7、感染,波及全身细菌感染、晚期可伴发深部真菌感染,如不能控制则发展到脓毒血症,多器官功能衰竭.3.残余感染期:2~3个月或更长,腹腔内或腹膜后残余脓腔,引流不畅.各种消化道瘘,高度营养不良,可导致多器官功能衰竭.急性液体积聚:在病程的早期,在胰内或胰周无囊壁包裹的渗液,量不大可自行吸收,少敉量增大,不能吸收可发展成全腹渗液或假性胰腺囊肿.胰腺及胰周坏死:初时为无菌性坏死、若大量坏死组织,或液化,或与渗液一起被包裹形成无菌性脓肿.坏死组织极易被细菌感染称胰坏死感染.(细菌移位)假性胰腺囊肿:由纤维组织及肉芽形成的囊壁包裹的液体积聚.胰腺脓肿:内可含或不含胰
8、坏死组织,但已细菌感染.局部并发症重型急性胰腺炎的诊断在确立为急性胰腺炎的诊断后必须区别是否是
