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1、腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及预防 【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤；综述文献 自1987年法国Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)以来,LC手术以其创伤轻、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点已被广大患者和医师所接受。目前已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法。其中胆管损伤(BDI)为LC最常见、最严重并发症［１,２］。一旦发生胆管损伤，往往后果较严重，处理十分棘手，需要多次开腹手术和额外增加大量医疗费用。 1LC术中BDI的发生率 LC术中BDI的发生率报道不一，
2、以前文献报道LC中胆管损伤的发生率国内为0.37%～5.10%［3］，国外［4］为05%。最近的文献报道国内LC胆管损伤的发生率为03７％［５］国外为065%～150%［6,7］。国内开腹胆囊切除术胆管损伤发生率为0.31%［８］。 2BDI的分类 根据损伤部位分为6型［９］，Ⅰ型:胆总管被钛夹夹闭;Ⅱ型:胆囊管、肝总管和胆总管汇合处部分切除;Ⅲ型:肝总管和胆总管部分切除;Ⅳ型:左右肝管口、肝总管及部分胆总管被切除;Ⅴ型:右肝管撕裂或穿孔;Ⅵ型:Ⅵ1右肝管缺如,汇入胆囊的右后叶胆管被切除;Ⅵ2左右胆树分离,右肝管被切除;Ⅵ3右肝管缺如,右后叶胆
3、管被切除。最近有学者结合BDI的治疗方法提出了一种新的分类［1０］，将LC胆管损伤分为A、B、C三类:(1)A类:胆管壁小的撕伤、裂伤、烧灼伤,或胆管壁部分缺损,胆管壁的连续性未完全破坏,不伴有胆管壁的节段性缺损。可通过胆管壁的修补或支撑引流获得良好效果；(2)B类:胆管壁的连续性完全破坏,胆管壁有节段性缺损,缺损范围<2cm且未累及左右肝管汇合部及左、右肝管分支。此类型一般须通过胆管端端吻合、T管支撑或肝胆管空肠吻合；(3)C类:胆管壁的连续性和完整性完全破坏,缺损范围2cm以上,和(或)累及左右肝管汇合部及左、右肝管分支,须通过肝胆管整形
4、,肝胆管空肠吻合外科处理。 3LC术中发生BDI的原因 3.1判断失误，造成判断失误有以下几种情况。 3.1.1胆道解剖变异（1）胆囊管与肝总管并行一段后低位汇入胆总管；（2）胆囊管斜行绕过肝总管的前方或后方在左侧与胆囊管连接；（3）胆囊管与肝总管粘连在一起；（4）胆囊管汇入右肝管；（5）胆囊管缺如或很短增粗；（6）迷走胆管及右侧副肝管等。其中前两种类型最常见［1１］。 3.1.2胆囊三角区解剖不清Olsen［1２］报道,71%的胆管损伤与胆囊三角区解剖不清有关。肝门部胆囊三角区“冰冻样”粘连,或者壶腹部结石嵌顿使胆囊管变短;胆囊壶腹粘伏于
5、肝外胆管无解剖间隙,类似于Mirizzi综合征样改变,造成胆囊切除过程中钛夹部分夹闭或部分切除肝外胆管。另一种情况是患者肥胖、Calot三角大量脂肪堆积,在未解剖前无法观察清楚胆囊壶腹的大体解剖标志,分离Calot三角时跨越肝总管、胆总管,将其同时游离,而又未辨清三管一壶腹的相互关系,便盲目将胆总管误认为胆囊管钳闭后切断［1３］。 3.1.3腹腔镜技术的内在缺陷电视腹腔镜作为一新兴技术,在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势,然而也存在不足之处,如术者只能从电视屏幕的二维空间判断解剖位置，缺乏术野的立体视觉感、缺乏触觉；术者视角为自下而上的仰视等。
6、最近,ann袋向下和侧牵引,才能使Calot三角敞开;若将Hartmannn袋向上和向内牵引时,则将Calot三角封闭并将胆囊管与胆总管连成一直线,将胆总管误认为胆囊管的延续；同样,若将胆囊向上和侧方牵引,可使胆囊管与胆总管连成一线而与肝总管呈垂直状,大大增加切除一段胆总管的危险,造成LC的胆管损伤［1３］。 3.2手术操作不当 3.2.1盲目钳夹术中损伤胆囊动脉主干或分支出血,致术野模糊,血管回缩,术者盲目钳夹从而损伤胆管［1５］。 3.2.2经验不足Ｗay指出LC术中胆管损伤多发生在术者最初施行的12例内［２］。术者对腹腔镜下的胆道解剖特
7、点认识不足,对腹腔镜手术器械的性能特点不熟悉,出现操作失误是可以预料的。 3.2.3过于自信术者有较丰富的实践经验和扎实的理论基础,由于过分自信一时疏忽，轻率的操作而误伤胆管［16］。 3.2.4助手配合不好有经验的助手的参与在防止胆管损伤中的作用不可忽视［1５］，尤以第一助手。LC通过微型摄像系统将腹腔内的情况实时地反映在屏幕上，其视野大小及显示目标是随时变化的。因此，存在摄像与操作相互适应的过程，而这种适应过程实际上取决于术者与第一助手之间的配合熟练程度。 3.3电刀、电凝、电钩等带电器械造成的损伤［17］（1）术中分离胆囊管时太靠近肝总
8、管或右肝管,可直接损伤胆管；（2）胆囊三角区出血时电凝止血,可造成热力或热效应损伤。（3）电凝胆囊管,或电刀接触胆囊管上的
