山东省原民办代课教师调查摸底登记表

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1、山东省原民办代课教师调查摸底登记表2013年月日姓名性别出生年月––––年––月家庭住址–––省–––县（市、区）–––乡（镇、街道办）––––村（居委会）联系电话身份证号户口类型农口非农口人均年收入社保类型及号码新农保口城镇居民口城镇职工口灵活就业人员口号码：类别1985年前的原民办教师口1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师口原民办幼儿教师口上世纪60年代初下放的公办教师口是否领取一次性生活补贴（经济补偿）是口否口任教简历任教学校课程起止时间工作年限离开原因调动口结婚口培训口离开教师队伍口调动口结婚口培训口离开教师队伍口调动口结婚口培训口离开教师队伍口离开教师队伍

2、口累计任教年限（累计到月）––年––个月离开教师岗位原因辞职口被辞退口组织安排口被开除口聘用主体县（市、区）口公社（乡镇）口管区口村口学校口证明人姓名单位职务是否在职公职人员与本人关系联系电话是口否口是口否口是口否口任教情况概述任教情况概述签名（手印）：年月日离开教师岗后工作（主要填写工作单位，从事工作、起止时间、单位性质等）签名（手印）：年月日本人承诺所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。签名（手印）：年月日任教期间违法犯罪、违反计划生育等国家政策规定情况签名（手印）：年月日乡镇专项工作小组意见（盖章）年月日县（市、区）教育局意见（盖章）

3、年月日填表说明1、本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位；3、证明人必须有3人以上的在职公职人员；4、有口的栏目，请口在内画“√”；山东省原民办代课教师调查摸底情况统计表单位：2013年月日年龄段合计原民办教师原代课教师原幼儿教师下放公办教师人数平均教龄人数平均教龄人数平均教龄人数平均教龄人数平均教龄总人数违法违规人数其他人数总人数平均教龄其他人数平均教龄总人数违法违规人数其他人数总人数平均教龄其他人数平均教龄总人数违法违规

4、人数其他人数总人数平均教龄其他人数平均教龄总人数违法违规人数其他人数总人数平均教龄其他人数平均教龄总人数违法违规人数其他人数统一规定参考值总计不统计44岁以下45—49岁50—54岁55—59岁60—64岁65—69岁70岁以上注：1、合计栏为原民办教师、原代课教师、原幼儿教师三项之和，不包括下放公办教师。2、年龄统计截止2013年12月31日