化疗药物与心脏毒

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1、化疗药物与心脏毒性安徽省立医院肿瘤科胡长路2013.3.31在过去的30多年，肿瘤的治疗取得了长足的进步，表现在新药的研发如化疗药物,靶向治疗药物及对症支持治疗水平的提高。同时放疗设备也得到快速的提升。在肿瘤治疗疗效提高的同时，患者的生命得到延长，化放疗的副反应也突出表现出来，心脏毒性就是其中之一，且日益引起人们的重视。化疗药物的心脏毒性随着蒽环类药物，特别是阿霉素的运用，这一问题日益受到重视。除了蒽环类药物外，能引起心脏毒性的化疗药物还有很多如：顺铂、环磷酰胺、长春新碱、氟脲嘧啶、博莱霉素、丝裂霉素、喜树碱等。一、蒽环类药物目前蒽环类抗癌药

2、作为最有效的化疗药之一，临床上被广泛应用于乳腺癌、淋巴瘤、软组织肉瘤等恶性肿瘤。具有抗瘤谱广、临床疗效高、对乏氧细胞同样有效等显著特点，是多种化疗方案的核心药物。但由于骨髓抑制和心脏毒性的限制，尤其是剂量累积性心脏毒性，严重影响了其在临床上的应用。早在上世纪60年代后期应用蒽环类药物以来，就发现它与心肌病的发生密切相关。1973年Lefrak报道了应用ADM治疗399例患者的情况，发现ADM剂量大于550mg/m2的患者，心衰的发生率为30%，应用剂量小的患者心衰发生率低。因此就引入了药物安全累积剂量阈值的概念。Cancer1973;32:3

3、02蒽环类药物导致的心脏毒性按出现的时间进行分类，分成急性、慢性和迟发性心脏毒性。给予蒽环类药物后的前几年中超过50%的患者发生左心室结构和功能亚临床改变，比如后负荷的增加或收缩能力的下降。说明大多数患者在蒽环类给药后很快发生了心脏损害，而且随着时间的延长损害越明显。蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累积剂量呈正相关。蒽环类药物心脏毒性防治专家共识-2011蒽环类药物的早期心脏毒性作用表现为心肌细胞水肿、变性，是可逆性改变，进一步则可发展为不可逆性心肌病变，出现心肌细胞溶解、心肌细胞胶原沉积或纤维化，此即蒽环类药物的迟发性心脏毒性，严重的可

4、发展为扩张型心肌病甚至出现心力衰竭急性心脏毒性1.发生在治疗后数日至数周2、表现为一过性心率失常，心肌功能不全，心包积液，有时导致短暂的心衰，偶尔死亡。3、组织学上表现为急性肌细胞破坏，炎性细胞浸润。蒽环类药物的心脏毒性亚急性心脏毒性：1、起病隐匿，在末次用药后3个月发病者最多。2、主要表现为心动过速、疲劳、部分患者进行性呼吸急促、困难。肺水肿、心衰。心衰者死亡率达60%。3、病理改变有肌纤维破坏和消失、线粒体水肿、心肌空泡变性等。迟发心脏毒性1、在用药后5年或5年后发病，包括亚急性患者临床上出现失代偿。2、临床表现为严重的心律失常如室速、室

5、颤、传到阻滞、猝死等。3、病理表现：心肌纤维变性、空泡变性、肌细胞肥大蒽环类药物心脏毒性比较药物转换系数5%心脏毒性发生率的剂量ADM1450mg/m2脂质体ADM0.222045mg/m2柔红霉素0.5900mg/m2表阿霉素0.5935mg/m2THP0.5900mg/m2去甲氧基柔红霉素2225mg/m2米托蒽醌2.2200mg/m2KeefeDL:Anthracycline-InducedCardiomyopathy.SemininOncol,2001,28(4):2.ADM的心脏毒性累积剂量550mg/m2时，心肌病的发生率达7.5

6、%1当与紫杉醇联合，阿霉素累积剂量480mg/m2，心肌病发生率达25%，累积剂量<360mg/m2，发生率为5%2多柔比星/环磷酰胺和曲妥珠单抗联合，心脏毒性发生率多达27%31.VonHoffetal.AnnInternMed1979;2.Giannietal.Oncology.1998;3.Slamonetal.NEnglJMed.2001.体征和实验室检测核素心脏扫描或心超显示心肌收缩功能下降—(通常是一种迟发的改变)心电图标准导联上显示平均QRS波幅下降（通常是迟发的改变但由于许多其它原因也可导致波幅下降，故诊断意义不大）第3心音（

7、奔马律）（迟发的改变）心肌活检中发现异常（即刻的改变）保护心肌的策略1、聚乙二醇脂质体药物传输系统（PLD）2、蒽环类似物中选择心脏毒性小的药物如表柔比星.3、每周低剂量以及延长持续滴注时间（24－96小时）4、必要时可使用心脏保护剂如右丙亚胺5、限制总剂量尤为重要二、紫杉醇和多西紫杉醇紫杉醇抗癌疗效确切，为迄今发现最具有应用价值的抗癌药物之一。其心脏毒性作用比较少见，但该药可引起无症状的心电图异常、血压改变、心律失常、心肌炎、心包炎、心包填塞、急性心肌梗死、心力衰竭、休克、慢性心肌病等一系列心脏改变，这些改变可发生在用药期间或在用药后数年才

8、表现出来。值得临床医生关注的患者心律失常以传导障碍和心动过缓为主，部分患者出现不同程度的房室传导阻滞（I度房室传导阻滞到完全传导阻滞甚至心脏停博），其中冠心病患者Ⅲ