(04)砼外加剂检验来样登记表

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1、广西建筑工程质量检测中心外加剂检验委托单委托单受控编号：（GXCTC/材WT－04）NO：委托单位工程地址工程名称工程部位样品名称商标外加剂类型样品数量(kg)样品状态无异常□代表批量(t)生产日期出厂编号生产厂家掺量(以水泥用量计)(%)委托检验普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□检验项目掺外加剂混凝土性能□掺外加剂砂浆性能□匀质性□检验依据GB8076-2008□JC474-2008□GB23439-2009□JG/T223-2007□到样日期年月日样品处理退样□不退样□取样人取样证号电话见证单位见证人(签名)见证证号电话备注中心评审意见样品符合检验要求□　样品不符合检验要求

2、□需要说明：样品编号检验费金额（大写）仟佰拾元收款人：业务受理员(签名)委托人(签名)电话说明：1、委托单一式二份，一份本中心留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。3、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。5、本中心地址：南宁市北大南路6号业务受理电话：0771—3166229邮编：530011传真：0771—3150476服务投诉电话：0771—3172710